第七节 盆腔脓肿
输卵管积脓、卵巢积脓，输卵管卵巢积脓以及由急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿均属盆腔脓肿的范畴。
（一）病因
输卵管积脓是由急性输卵管炎发展而成，当输卵管的伞部及峡部因炎症粘连而封闭后，管腔的脓液即愈积愈多，可以形成较大的腊肠块状物。卵巢排卵时如输卵管有急性炎症，并有分泌物则可经卵巢的排卵裂口处进入卵巢而逐渐形成脓肿。输卵管炎症时若伞端未封闭，管腔内的炎症、脓性分泌物可流入盆腔及其器官周围，并在其间积聚，如脓液下沉在直肠子宫陷凹处，或严重的盆腔腹膜所渗出的脓液大量流入盆底，则可形成盆底脓肿。其上方可为输卵管、卵巢、肠曲覆盖。急性盆腔结缔组织炎，如未得到及时治疗，也可化脓形成脓肿，可局限于子宫一侧，且脓液可流入阴道直肠隔中，形成肿块。盆腔脓肿常是急性输卵管炎治疗延迟或反复发作及长期应用宫内节育器等造成的。体质指数偏低、贫血、低胆固醇、血清前白蛋白减低的患者更易导致盆腔脓肿的发生。
盆腔脓肿的病原体以需氧菌、厌氧菌及衣原体、支原体以及大肠埃希菌、脆弱杆菌等为主。通常是混合感染，但以厌氧菌为主，某些条件，如失血、长期应用广谱抗生素、机体功能紊乱或组织器官发生病理改变等均有利于厌氧菌的入侵和繁殖。
（二）临床表现
脓肿形成后大多有高热和下腹痛，急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，其他为阴道分泌物增多、子宫异常出血、发热、寒战、恶心、呕吐、白细胞可增高或正常、血沉多增高。盆腔检查可示明显下腹压痛和宫颈举痛，也常见子宫附件硬结，有时子宫一侧可扪及明显包块或子宫直肠隔上端扪及包块，可有波动感，并有明显触痛。急性盆腔结缔组织炎所致盆腔脓肿偶有自发穿破阴道后穹隆而排出积液，也可能破入直肠，脓液由肛门排出。
（三）诊断
根据病史及症状，对大而低位，有波动触痛的盆腔脓肿一般无困难，必要时穿刺抽吸得脓肿即可确诊。超声诊断是常见方法之一，见有包块、壁不规则厚，内回声杂乱，见有反光增强不规则光点等有助诊断。必要时可行CT协助诊断。病原体培养可明确诊断。
（四）治疗
未破裂的盆腔脓肿先予保守治疗，采用广谱抗生素，若有效，常规治疗3～5天即有临床改善，疼痛，发热好转，白细胞下降，腹膜刺激症状缓解，否则应迅速手术治疗，不必消极等待。对于急性盆腔炎导致的脓肿，目前主张控制感染后积极手术，有学者认为3天炎症卡他期内进行手术为宜，因手术可恢复解剖结构、切除感染灶、减少术后复发、提高生育概率。在盆腔内未形成致密粘连之前手术分离相对简单安全，损伤小，恢复快；且能减少炎症的慢性作用影响，尤其对年轻有生育要求者，可最大限度地减少盆腔粘连，增加日后受孕机会。腹腔镜手术曾被认为是盆腔脓肿的禁忌，认为手术操作尤其是头低脚高位以及水冲洗会引起炎症扩散。但新观点认为无论开腹手术或腹腔镜探查手术，都可以解决患者的症状，且腹腔镜手术操作时间、术中出血量、术后发热天数、术后平均住院天数比剖腹探查术少，伤口愈合不良发生率低，术后抗生素使用天数少。对比开腹手术，腹腔镜有其独特的优点：腹腔镜有放大的作用，有利于清除盆腔粘连尤其是细小的粘连带，减少术后复发。Ahrenhole等报道，盆腔炎患者的粘连带中含有一定数量的细菌，这可能是日后症状反复的原因。腹腔镜腹部伤口较少，愈合不良的发生率较低。腹腔镜手术患者恢复快。对比剖腹探查，腹腔镜手术操作时间及术中出血，术后发热、术后抗感染天数明显比剖腹探查术少。因此，腹腔镜治疗盆腔脓肿是一种安全、有效的、可行的方法。但盆腔脓肿患者腹腔粘连及充血情况比较严重，要求术者对腹腔镜技术掌握的比较好，操作比较熟练。对于考虑肠管与子宫附件粘连较严重，手术难度较大的手术，最好还是选择开腹手术。因为开腹手术对分离肠管的粘连更为安全，必要时可请外科协助分离粘连。
急性炎症期进行腹腔镜手术应注意：
（1）炎症急性期组织水肿、质脆，容易出血及损伤，分离粘连时动作要轻柔，特别是行输卵管及伞端的分离时，注意勿医源性损坏管腔。
（2）选择双极电凝止血，避免损伤邻近脏器，按照间隙分离粘连，靠近肠管时选择低热量器械，预防肠穿孔。
（3）盆腹腔彻底冲洗，充分引流，甲硝唑溶液浸泡，预防术后复发。
（4）根据药敏结果调整敏感抗生素，加强术后抗感染治疗。附件脓肿理想的手术是全子宫和双侧附件切除术，可避免再次手术，消除隐匿的显微镜下感染病灶。若年轻患者，尚无子女，可仅切除患侧附件，如对侧外观尚可，应予保留，争取日后生育机会。随新型抗生素问世，显微手术以及体外受精、胚胎移植的应用，目前倾向予保留生育功能手术而行单侧附件切除，保留子宫和一侧卵巢即可提供IVF-ET的条件。单纯经腹引流脓液不是理想的处理方式，只有当患者全身状况差，不能耐受手术或技术因素等才考虑，因单纯经腹引流而不切除病灶，术后仍有感染灶存在，可形成残余或复发脓肿。后穹隆切开引流适用于盆腔低位脓肿。腹腔镜下抽吸脓液，并辅助抗生素治疗也由欧洲妇科医师所推荐，也有先抽脓液，控制感染，日后再次手术切除。对盆腔脓肿者，若其放置宫内节育器，也宜及时取出，因为宫内节育器可引起子宫内膜压迫性坏死，造成局限性子宫内膜炎、子宫肌炎和淋巴管炎，并可因此而导致输卵管卵巢脓肿或影响治疗效果。
盆腔脓肿不论是否手术，抗生素应用必须足量，常在体温控制正常后，再应用两周，以防复发。