七、治疗

宫颈癌的治疗是以手术为主，辅以放疗和化疗的综合性治疗，治疗原则应根据临床分期、病变范围、年龄、全身状况及并发症等决定治疗方案，无论早期还是晚期，都应遵循个体化的原则，现代宫颈癌的治疗对策强调了肿瘤治疗的整体化观念。对早期宫颈癌治疗趋向保守，强调综合治疗，注重生存质量。

1.宫颈锥切术　适用于宫颈CINⅡ～Ⅲ级，年轻有生育要求的宫颈原位癌患者，可选择冷刀（CKC）和（或）LEEP刀宫颈锥形切除，有报道LEEP、CKC治疗原位癌的复发率分别为29%和6%，若病变广或已累及宫颈管深部，且为原位腺癌时不宜采用LEEP或CKC，应施行全子宫切除为妥。

2.扩大的筋膜外全子宫切除术　宫颈微灶浸润癌（Ⅰa）精确诊断较困难，治疗跨度大，可从锥切到宫颈癌根治术，近年来随着宫颈癌早期诊断水平提高，对宫颈微浸癌的治疗日趋保留，对宫颈癌Ⅱa1期可采用单纯全子宫切除术。

3.根治性宫颈切除术　1994年，由法国Dargent首次提出，该手术最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者生育功能，已成为21世纪宫颈癌手术的发展标志。手术范围包括腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术及宫颈切除术（laparoscopic vaginal radical trachelectomy LVRT），先在腹腔镜下淋巴清扫，切除的淋巴结送冷冻病理，如病理为阴性，则经阴道行根治性宫颈切除术。子宫颈外口约2cm处切开阴道穹隆部，分离阴道宫颈间隙，游离至宫颈内口水平，在宫颈峡部下切除80%宫颈，送病理检查确定，已无癌细胞残留时，可用1号线环扎宫颈阴道上部，重建宫颈内口，并将留下的宫颈和阴道部缝合衔接，该术式保留了子宫动脉，可保证妊娠时正常血供，手术适应证：①渴望生育的年轻患者。②不存在不孕因素。③宫颈病灶﹤2cm。④FIGO分期属Ⅰa2～Ⅰb1。⑤鳞癌或腺癌。⑥阴道镜检查未发现宫颈内口上方浸润。⑦未发现区域性淋巴结转移。

4.次广泛子宫切除术　适用于Ⅰa2期早浸润宫颈癌，较筋膜外全子宫切除范围扩大，要求切缘距离病灶至少2cm，术中必须剪开输尿管隧道，将输尿管向侧方分离开，再进行宫颈与阴道壁切除，术中应注意保留输尿管的营养血管，不做盆腔淋巴结清扫。

5.广泛性子宫切除术　为Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌手术的基本术式。该术式要求全部清除区域性淋巴结及进行广泛性子宫切除，术中必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，高位分离切断主骶韧带。圆韧带与盆漏斗韧带，切除阴道壁3～4cm，盆腔淋巴结切除包括髂总、髂内外及闭孔组，腹股深组。

6.超广泛性全子宫切除术　此术式用于Ⅱb～Ⅲb期，区域性淋巴清除范围较广，广泛性子宫切除的范围也更广，淋巴清扫上界应达腹主动脉旁淋巴结，手术须切断闭孔动静脉，髂内动静脉，臀下动静脉及阴部动脉的共同干，将主韧带从其盆壁附着根部切除。

7.盆腔脏器切除术　适用于年轻、全身情况好Ⅳa期及中心复发病例，在广泛性全子宫切除术的同时，视脏器受累及范围而定，并将膀胱（前盆）或直肠（后盆）、二者（全盆）一并切除。并且需行粪尿分流术，手术损伤大，宫颈癌一旦波及膀胱或直肠，往往已发生远处转移，故选用此术式要慎重。

8.腹腔镜下盆腔淋巴清扫术加宫颈癌根治术　适用于Ⅰb～Ⅱa期子宫颈浸润癌，能耐受麻醉者，迄今已有许多学者对腹腔镜下进行高位结扎切断卵巢血管，高位缝扎离断圆韧带，以超声刀分离膀胱与阴道间的疏松组织，双极电凝切断子宫动静脉，游离输尿管隧道，处理子宫主骶带，取出子宫切除阴道上段，切除盆腹腔淋巴结，镜下重建盆底，临床资料初步证实了该术式能达到与开腹手术相同的效果，国内目前已积累了超过千例的病例，并且提供了手术时间，术后复发率，肿瘤复发与转移和并发症的资料。

9.根治性宫颈切除加盆腔淋巴结清扫术　研究表明，子宫颈癌虽然以直接蔓延为主却很少向上侵犯宫体，而主要沿疏松的宫旁组织和主韧带蔓延，因而保留宫体的部分功能是完全可行的。该术式自1932年问世发展至今，已成为一种成熟的术式，近年在国内已逐渐推广，根治性宫颈切除指切除宫颈2/3，部分主韧带，骶韧带及2～3cm阴道，同时切除子宫动脉或其下行支，并将阴道与宫颈峡部缝合，并环扎，该术式应用于临床在国外已有205例的报道，术后妊娠率可达31.6%，出生率达18.7%。为年轻早期宫颈癌患者带来了生育的希望。

10.卵巢移位悬吊术　宫颈癌发病呈年轻化趋势，国内外文献报道早期宫颈癌的卵巢转移率仅﹤1%，而年轻宫颈癌患者具备了手术保留卵巢的条件，对于年龄在40岁以下的Ⅱa期以内的患者，可保留双侧或单侧卵巢，术中卵巢与输卵管自子宫切离后，沿卵巢悬韧带剥离，长度必须够悬吊高度，即髂翼上4～5cm，以避免放射线对卵巢造成损伤，两侧输卵管必须切除，而且需留取腹腔冲洗液做细胞学检查，以确定没有盆腔扩散，卵巢固定点可上钛夹作标记，作为术后放射治疗时探查卵巢所在位置的根据。