一、细菌性阴道病
细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是最常见的阴道炎症，最初被称为“非特异性阴道炎”。Gardner和Duke首先描述了本病的临床特点和有特征性的线索细胞（clue cell）。1984年，本病被命名为BV。BV与许多严重的妇产科并发症有直接关系，通过对BV的诊断和治疗，可以使许多妇产科并发症包括某些早产得到预防。
（一）流行病学
BV发病率在不同的人群和地区变化较大。计划生育诊所就诊女性BV的发病率为14%～25%；在妇科门诊，无症状患者BV的发病率为23%，阴道排液患者BV的发病率为37%；STD诊所患者BV的发病率为24%～37%；妊娠女性BV发病率在6%～32%之间。
（二）发病机制
1.阴道微生态失衡 从健康女性阴道可培养分离出5～15种主要细菌，卷曲乳酸杆菌、詹氏乳酸杆菌、发酵乳酸杆菌、加塞乳酸杆菌和惰性乳酸杆菌是阴道主要菌群，产H2O2乳酸杆菌多种代谢产物有抑菌或杀菌功能，产H2O2乳酸杆菌减少与BV发病相关。阴道内其他细菌约占10%，包括表皮葡萄球菌、链球菌和阴道加德纳菌等。BV患者阴道内出现高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌、动弯杆菌或人型支原体等，这些BV相关微生物浓度比健康女性阴道中增高100～1000倍，乳酸杆菌减少或消失。
BV患者阴道微生态失衡导致阴道分泌物pH升高，二胺、多胺、有机酸、黏多糖酶、唾液酶、IgA蛋白酶、胶原酶、非特异性蛋白酶、磷脂酶A2和C、内毒素、白细胞介素1α、前列腺素E2和F2α浓度升高。这些酶和有机化合物破坏宿主的防御机制，促使宫颈、阴道微生物进入上生殖道。pH高达5.5时，会严重地减弱中性粒细胞的吞噬作用和对趋化性刺激的反应。阴道内pH升高同时增加异性间HIV的传播和易感性，并与胎膜早破和早产有关。
2.微生物感染 Gardner和Duke在1955年提出BV由阴道加德纳菌感染引起，即单一微生物致病说。之后的研究发现，与BV相关的微生物还包括厌氧菌、动弯杆菌和支原体等，即多微生物致病说。Fenis和Verhelst等分别发现阴道阿托波菌与BV发病相关。之后，Bradshaw等发现甲硝唑治疗后复发的BV患者阴道阿托波菌检出率较高。Fems等发现治疗失败的BV患者阴道阿托波菌检出率较高。Fredricks等年应用聚合酶链反应（PCR）检测阴道内细菌，发现BV患者阴道细菌检出率与无BV者显著不同，在BV患者阴道内检出BV相关细菌1（BABV 1）、BV相关细菌2（BABV2）和BV相关细菌3（BABV3）等二十余种细菌。Fredricks等之后报道了根据PCR检出不同细菌诊断BV的敏感性和特异性，其中BABV1、BABV1、BABV1诊断BV的敏感性分别为43.2%，86.4%和42.0%，特异性分别为96.7%，92.9%和96.7%；阴道阿托波菌和阴道加德纳菌诊断BV的敏感性均为96.3%，特异性分别为77.1%和29.5%。
3.细菌生物膜形成 细菌生物膜（biofilms）是细菌在特定条件下形成一种特殊细菌群体结构，细菌生物膜结构使细菌体被包裹在其自身分泌的多聚物中。Swidsinski等报道，BV患者和健康女性阴道内存在包括阴道加德纳菌的多种微生物，但只有BV患者阴道内的阴道加德纳菌存在于细菌生物膜中，阴道加德纳菌存在于细菌生物膜可能与BV发病相关。Patterson等发现阴道加德纳菌生物膜形成使其对H2O2和乳酸耐受性增加5倍和4.8倍。Swidsinski等发现经过甲硝唑治疗后，阴道加德纳菌仍大量存在与其形成的生物膜内。所以，阴道加德纳菌生物膜形成可能与BV发病和复发有关。
4.免疫缺陷 Ciraldo等报道甘露糖结合凝集素2外显子54密码子基因突变在复发性BV患者多见，而甘露糖结合凝集素2外显子57密码子基因多态性在甘露糖结合凝集素外显子54密码子基因患者不常见。但De Seta等和Milanese等的研究均未证实BV患者存在甘露糖结合凝集素2基因多态性。Fan等发现BV患者阴道冲洗液白细胞介素4浓度低于健康对照者，提出阴道局部白细胞介素4浓度降低可能与BV发病相关。
5.发病因素 Fethers等综述了BV的发病因素，包括：新性伴、多性伴、口交、月经期性交、经常阴道冲洗、紧张、吸烟和应用宫内节育器（IUD）等。
（三）并发症
French综合了BV的妇科和产科并发症，如下：
1.盆腔炎 手术证实，患有盆腔炎女性的上生殖道分泌物中最常分离出的菌群与BV的菌群一致，包括普雷沃菌属、消化链球菌属、阴道加德纳菌和人型支原体。盆腔炎患者并发BV者占61.8%。
2.异常子宫出血和子宫内膜炎 异常子宫出血常由子宫内膜炎所致。子宫内膜炎引起异常子宫出血与受感染的子宫内膜对卵巢激素的异常反应或子宫内膜受到感染或炎症的直接破坏有关。对BV患者口服甲硝唑治疗，可以迅速地缓解子宫出血。
3.妇科手术后感染 在手术终止妊娠的女性中，妊娠并发BV女性的盆腔炎发病率是未并发BV女性者的3.7倍。对手术流产女性口服甲硝唑治疗BV可减少70%的术后盆腔炎发生率。并发BV患者子宫全切术后阴道断蒂蜂窝织炎、盆腔脓肿或两者并存的危险性增加。
4.宫颈癌 BV、宫颈上皮内瘤变以及生殖道人乳头瘤病毒感染有相同的流行病学特征，BV的厌氧菌代谢可产生胺及有致癌作用的亚硝基胺。BV患者阴道分泌物中存在高浓度磷脂酶C和A2，后者可增加了人乳头瘤病毒感染的易感性，这些可能在宫颈上皮细胞转变方面起一定的作用。
5.HIV感染 BV可增加异性间HIV传播的危险性。当pH增加时，HIV的生存能力和黏附能力增加，并且可能使传播更为容易。同时，BV可改变阴道分泌物的其他理化性质，这些变化可改变宿主的防御机制，使HIV易感性增加。
6.不育和流产 BV患者输卵管因素不育症发生率增高。在助孕治疗中，BV患者和非BV患者的胚胎种植率相似，但BV患者早孕期流产率高于非BV者。
7.羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产和低出生体重儿 BV患者阴道内细菌可通过胎膜进入羊膜腔，导致羊膜炎及羊膜绒毛膜炎，并可进一步发展为胎膜早破、早产和分娩低出生体重儿。
8.产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染 剖宫产分娩的BV患者手术后腹部伤口感染和子宫内膜炎发生率较非BV患者高。从这些患者产后子宫内膜炎部位常可培养出与BV相关的阴道加德纳菌及厌氧菌如普雷沃菌属、消化链球菌等。
（四）临床表现和诊断
1.临床诊断 患者出现下列4项临床特征中至少3项可诊断为BV。
（1）线索细胞：与正常的边界清晰的阴道上皮细胞相比，线索细胞边界模糊。在有BV存在的情况下，除了线索细胞以外，显微镜检查还可以发现细菌的种类和数量发生明显改变。镜下的细菌在数量上明显增加，短杆状和球杆菌占优势。湿片检查线索细胞是BV唯一特异和敏感的诊断指标，根据线索细胞能准确地预测85%～90%的BV患者。
（2）氨试验（Whiff test）阳性：阴道分泌物加10%氢氧化钾释放出特殊难闻的“鱼腥味”或氨味为氨试验阳性。有氨味存在对诊断BV有很高价值。但此法敏感性低，缺乏氨味并不能排除BV。
（3）阴道pH大于4.5：正常阴道内的pH为3.8～4.2，pH大于4.5对诊断BV最敏感，但特异性低。阴道中的精液、宫颈黏液、经血及滴虫性阴道炎等可使阴道分泌物pH升高。
（4）阴道均质稀薄的分泌物：超过27%的BV患者有明显的“泡沫”样阴道分泌物。尽管患有BV的女性常常有分泌物增多的陈述，但分泌物的量经常不同，可以很少、中等或很多。
2.阴道涂片诊断 BV的涂片特征为阴道加德纳菌、普雷沃菌形态及革兰变异动弯杆菌形态的小细菌占优势，并且乳酸杆菌形态细菌缺乏。根据阴道涂片诊断BV的敏感性和特异性分别是94.7%和98.0%。Nugent等根据阴道涂片革兰染色后镜下分为3类细菌，建立诊断BV的评分系统。在1000倍显微镜下3～5个视野，计算每视野细菌平均数，将3类细菌数所代表的评分数相加，做出诊断（表5-1）。
表5-1 革兰染色涂片诊断BV的Nugent评分法
注：˙0～3分为正常，4～6分为中间型，7～10分为BV。¨每视野细菌效﹤1=1+，1～5=2+，6～30=3+，﹥30=4+。
3.微生物的培养 在健康女性中，阴道加德纳菌培养阳性率超过60%，即使用半定量的方法对密集生长的菌落进行检测，在BV低患病率的人群中，根据高浓度阴道加德纳菌可预测41%～49%的症状性BV。在没有其他相关信息的情况下，单纯阴道加德纳菌培养不可用于BV诊断。
4.新的诊断技术 VP Ⅲ微生物确认试验与其他诊断方法比较，可提供较为客观的检测结果。对依据临床标准诊断为BV的患者进行检测，使用VP Ⅲ诊断BV的敏感性和特异性分别为95%～97%和71%～98%。
（五）治疗
美国CDC推荐了治疗的适应证和方案，如下：
非孕期治疗的意义：①减轻阴道感染症状和体征；②减少流产或子宫切除术感染并发症风险。其他潜在益处包括减少其他感染如HIV感染和其他STD风险。需要治疗有症状的全部BV患者。
1.推荐方案
甲硝唑500mg，口服，2次/日，连用7日或0.75%甲硝唑膏（5g），阴道涂药，1次/日，连用5日或2%林可霉素膏（5g），阴道涂药，每晚1次，连用7日
2.代方案
替硝唑2g，口服，1次/日，共2日
替硝唑1g，口服，1次/日，共5日
林可霉素300mg，口服，2次/日，共7日或林可霉素栓0.4g，阴道内放置，3～4次/日，共3日
治疗期间，建议患者避免性接触或正确使用避孕套。阴道冲洗可能会增加BV复发风险，尚无证据表明冲洗可治疗或缓解症状。对无症状BV患者无须常规治疗，但应对拟进行子宫全切术、附件切除术、刮宫术及宫腔镜检查等手术的所有BV患者进行治疗，以避免术后感染。无须常规治疗患者的性伴，但对反复发作或难治性BV患者的性伴应予以治疗。
美国FDA已批准应用甲硝唑阴道缓释片（750mg，1次/日，阴道放置）治疗BV。尽管BV与包括胎膜早破、早产、羊膜腔感染和产后子宫内膜炎等的不良妊娠结局有关，妊娠期治疗BV唯一确定的益处是缓解阴道感染症状和体征。潜在的益处包括降低妊娠期BV相关感染合并症和减少其他STD或HIV的风险。全身治疗对可能的亚临床上生殖器官感染有益。多项研究和荟萃分析没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。替硝唑为妊娠C类药物，不用于孕妇。评估对有早产高风险孕妇筛查BV是否可行仍无一致意见。孕期治疗推荐方案：
甲硝唑500mg，口服，2次/日，共7日或甲硝唑250mg，口服，3次/日，共7日或林可霉素300mg，口服，2次/日，共7日。
妊娠期应用甲硝唑的安全性在近年来被更多证实。Burtin等总结了30年来符合要求的7篇文献，其中6篇为前瞻性研究共253例与1篇回顾性研究对1083例早孕期应用甲硝唑的病例，未发现早孕期应用甲硝唑增加胎儿畸形危险。多数认为，妊娠早期禁用甲硝唑，妊娠中晚期可应用甲硝唑。
（六）复发性BV
复发性BV是指BV在一年内反复发作4次或以上。复发性BV系患者阴道内相关微生物再激活，而不是再感染。与BV复发有关的因素包括：①男性性交传染；②治疗不彻底，未根除病原体；③未能恢复以乳酸杆菌为主要菌群的阴道环境；④危险因素持续存在。
针对BV复发正尝试的治疗策略包括：强化治疗、巩固治疗、联合治疗和微生态治疗。Schwebke等发现口服甲硝唑14日疗法的近期（停药7～14日）治愈率优于口服甲硝唑7日疗法者，但两种疗法的远期（停药30日后）疗效相似。Sobel等报道每周2次应用0.75%甲硝唑膏巩固治疗，随访28周，治疗组患者复发率减少，但患者感染念珠菌率增高。联合治疗方案主要选择甲硝唑联合制霉菌素、甲硝唑联合醋酸膏、甲硝唑联合阿奇霉素、替硝唑联合克霉唑等，大多数联合治疗方案研究显示，联合治疗可改善BV治愈率。Falagas等综述了微生态制剂治疗BV的效果，尽管局部和全身应用乳酸杆菌制剂治疗BV均有一定作用，但现有资料尚不能最终肯定微生态制剂的治疗效果和做出治疗推荐。