四、治疗方案
许多处理产后出血的方法还停留在专家的经验和一些个案的报道，缺乏随机对照研究和系统评价，但在目前证据的基础上，也能为我们有效地处理、抢救产后出血的产妇提供有价值的借鉴。国际助产士联盟（ICM）和国际妇产科联盟（FIGO）建议处理产后出血按以下的流程，共11个步骤，每个步骤的第一个字母组成英文单词“止血（HAEMO-STASIS）”。
止血步骤如下：
1.H（ask for help）呼叫救援帮助，立即组成抢救小组。通知助产士、产科医师、麻醉医师、内科医师、护工及后勤保障部门，组成有效的抢救小组，由在场的职称最高的医务人员作为总指挥，统一协调，并指定专人记录，同时通知血库、手术室做好准备。将产妇转入高危病房或ICU病房。
2.A（assess and resuscitate）评估（包括生命征、出血量）并开始抢救复苏。立即建立2个14或16号的静脉输液通道，每个通道输入晶体液1000mL，最初15～20分钟内可快速输入1000mL，在第一小时内至少输入2000mL，输液20～30分钟评估休克有无改善，如有改善则以每6～8小时1L的速度滴注晶体液。予面罩给氧，流量为8L/min，并抬高下肢。抽血进行合血、血常规、凝血图（PT、APTT、Fib、D-二聚体）、电解质检查；安放尿管，行尿液分析，记录每小时尿量；监测产妇生命征包括血压、心率、呼吸、氧饱和度及心电图，必要时行中心静脉插管监测中心静脉压。
3.E（establish etiology and check medication supply）初步确定病因并检查药物准备情况（缩宫素、麦角等），立即备血。在经过补液治疗无改善则进一步处理，有血液应立即使用，危及生命时先输入“O”型Rh阴性血液，PT/APTT﹥1.5倍正常值，输入冰冻血浆，有的建议每输入6U血液需输入冰冻血浆1L，当纤维蛋白原﹤1g，输入血浆冷沉淀物，血小板﹤50×109/L，输入血小板悬液。
4.M（massage uterus）按摩子宫。让产妇躺在产床或手术台上，一手置于阴道前穹隆，另一手放于耻骨联合之上一起加压，按摩子宫。
5.0（oxytocin inftlsion）使用缩宫素及前列腺素（经静脉、盲肠、肌肉或直接子宫肌壁）。剂量与方法：①缩宫素5-10U静脉缓推。②麦角新碱0.4mg静脉缓推。③缩宫素10～20U+500mL液体，125mL/h静脉滴注。④卡前列素氨丁三醇（PGF2α）250μg肌注，15～90分钟可重复使用，总量不超过2mg。
6.S（shift to operating room）将产妇转入手术室，排除胎盘等组织残留以及产道的撕裂伤。可继续双手按摩子宫。
7.T（tamponade）填塞止血。可考虑使用用于胃底静脉出血时的气囊填塞，在条件不具备的地区可使用自制避孕套水囊填塞。纱布填塞也可使用，但失败率在50%左右。在使用缩宫剂治疗无效的情况下，应立即考虑进行填塞试验，以确定是否需要手术干预。使用方法：消毒暴露宫颈后将无菌的单腔气囊放入宫腔，这时静脉持续滴入缩宫素，缓慢注入热的生理盐水可达300～400mL，观察宫颈及引流管没有鲜血继续流出时停止注入。如有效为填塞试验阳性，保守治疗成功的希望有87%，可持续滴入缩宫素，置保留尿管监测生命征，出血量及尿量。6小时后如无继续出血可先放出生理盐水，但不取出气囊观察30分钟，如无出血可取出气囊停用缩宫素。如再次出血可考虑重新注入生理盐水填塞。常规使用抗生素3天。
8.A（apply compression sutures）实施压迫子宫的缝合。填塞试验阴性，应考虑开腹进行手术止血。最常用的是B-lynch缝合，探查宫腔，清除积血，搬出子宫，用手加压子宫体以估计缝合成功的机会；用0号合成缝线自子宫切口右侧3cm的下缘3cm处进针，经宫腔自切口上缘侧方距4cm出针，拉紧肠线至宫底绕到子宫后壁，于前壁相当部位进针至宫腔，自右侧水平向左侧相应部位穿出至子宫后壁，肠线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上3cm处进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧可吸收线，切口下缘左右侧两线端打结，再加压宫体，检查子宫止血良好，缝合子宫切口。
9.S（systematic pelvic devascularization）系统性的结扎盆腔血管。如果子宫压迫缝合失败，可试行供应子宫血管的结扎，包括双侧子宫动脉，接下来是双侧卵巢韧带远端的输卵管分支。子宫动脉可在打开膀胱腹膜反折下推膀胱后直接结扎，在距子宫侧缘2cm出进针穿入子宫肌层，从阔韧带无血管区出针，缝扎打结。对侧同法处理。如果出血仍持续，可考虑结扎双侧卵巢动脉的输卵管支。如果仍无效，可进一步结扎髂内动脉，这需要手术医师有熟练的技巧并熟悉盆腔的解剖结构。在子宫切除术中常规辨别髂内血管和输尿管可增强产科医师在急诊时处理的信心。双侧髂内动脉结扎后，远端动脉血管的脉压降低高达85%，结扎远端的血流供应减少约50%，这一方法的成功率为40%～75%，对避免子宫切除有很高的价值。可能的并发症有盆侧壁血肿、输尿管损伤、髂静脉撕裂伤、误扎髂外动脉等。
10.I（intervention radiologist）放射医师干预，如出血继续，有条件的可行子宫动脉栓塞术。
11.S（subtotal or total abdominal hysterectomy）子宫次全或全切术。选择全切或次全切要看出血的情况，如果出血主要在子宫下段（如前置胎盘），应考虑行子宫全切术。如果子宫收缩乏力则子宫次全切除术更合适。次全切的并发症发病率和死亡率均较低而且时间较短。子宫切除术是处理子宫收缩乏力及胎盘植入的最后手段，但如果患者的血流动力学不稳定或出血量大用药物和其他手术措施根本无法控制的情况下应及早施行。