食管癌手术方式的选择
食管是一个涉及颈部、胸部、腹部的器官，所以食管癌的手术方式可能是胸外科所有手术中变化最多的。目前最常规的手术方案是经右胸/上腹/颈部食管癌根治术，也就是我们通常说的“三切口”手术。
“为什么其他手术只需要一个切口，而食管手术需要三个切口？”“医生，可不可以把肿瘤切掉，然后把两边的食管缝起来？”“医生，为什么我们是食管癌患者，但是您却说还要把胃也切掉一部分？”“医生，为什么我们的病在胸腔，您却说要把几乎所有的食管都切掉？”这些都是患者和家属对手术方式最常见的疑问。那么我们就来简单介绍一下这种手术的原理。
外科手术
首先，中国人的食管癌多是鳞状细胞癌，比较明确的是和饮食有关。举个例子，比如饮酒，两名均是常年喝酒的患者，为什么一名肿瘤的位置位于食管上段，一名却位于中段呢？实际上，食管鳞癌本身就是多点起源的，换句话说，食管的其他地方可能也有癌变。多点原发的食管癌在东亚国家的发生并不少见。这也就是为什么要做食管次全切除的原因，所谓次全切除就是指从颈部食管开口留3～5 cm做吻合，以下的食管全部切除。
绝大多数食管癌都生长在胸部，“三切口”手术最先做胸部手术，目的是完整切除胸部肿瘤和所有可能发生转移的淋巴结。那么切除食管以后患者不能吃东西了怎么办？不要紧，找其他器官来代替，最常用的就是“胃”。本身食管也是与胃连在一起，把胃拉到颈部和剩下的食管吻合，这是最简单的方法了。可是正常的胃是固定在腹腔内的，所以接下来需要做腹部切口，目的是把被许多网膜牵绊住的胃解放出来，可以自由地延展到颈部。
那么为什么需要切除一部分胃？因为可以更彻底地切除胃附近的淋巴结，让胃更自由地延展，减少颈部吻合口的张力，将“管状胃”拉到颈部，和颈部剩下的食管做吻合，当然这就需要第三个切口，也就是颈部切口。
几乎所有的其他手术类型都是“三切口”手术的变化。
●“二切口”手术：当肿瘤位置比较低，吻合口可以做在胸腔顶部，这就是“二切口”手术。
●胸腹腔镜联合手术：也就是我们常说的微创手术，就是用胸腔镜胸腔“打洞”来代替原来的胸部大切口、腹腔镜腹部“打洞”来代替原来腹部的切口。
●左胸“一切口”手术：优点是对心肺功能影响较小、手术时间短，但缺点也显而易见，不能进行彻底的淋巴结清扫。所以近年左胸手术逐渐不作为推荐的手术方案。但是对于心肺功能差、肿瘤位置非常低的患者，或者是贲门癌的患者，左胸手术还是一种可以考虑的方案。
接下来我们来聊聊近年比较热门的“微创手术”。微创手术是一个称谓，是一个理念，目的是减少手术对患者机体的创伤、降低手术带来的痛苦，加快恢复。应用于食管癌手术，我们把这种微创手术称为“胸、腹腔镜联合食管癌根治术”，顾名思义，就是用胸腔镜来代替传统开胸、腹腔镜来代替传统开腹。传统的开胸手术除了皮肤上会有一条巨大的伤疤外，还需要切断3块参与呼吸运动的肌肉，且经常需要人为剪断一根肋骨，并用撑开器将切口上、下两根肋骨撑开，以便外科医生在胸腔内进行操作。而胸腔镜手术革命性的进步在于几乎不需要切断肌肉、不需要剪断肋骨、不需要撑开肋骨。这样的优势在于，除了大大减少术后疼痛外，更重要的是在于保持了呼吸肌的完整性，减少了术后呼吸窘迫的发生。经常会有患者这样说：“医生说给我做个‘小手术’（微创手术）”。这里需要强调的是，微创手术只是减少了创伤，并没有把原先的“大手术”变成“小手术”。手术的“大”和“小”远远不止体现在切口的长度，更多的还体现在手术时间、手术风险和内在器官的创伤。即使从字面意思看，“微创”也只是减少了创伤，并非减少风险。由于整个手术过程仍然需要经历“切除食管”“清扫淋巴结”“食管胃重建”的过程，内在形式并没有改变，所以风险也并未降低，本质上无论是否采用微创手术，胸外科食管手术仍然是台大手术。而反过来，微创手术会不会切不干净呢？医生一般会选择比较早期的患者来做微创手术，包括：肿瘤没有外侵，没有肿大、融合、固定的淋巴结，既往没有做过胸腔手术。对于可以做微创的患者一般情况下不存在切不干净的情况，而且，微创随时可以转成开放手术，这只是把原先打的洞连接起来，并不增加患者额外的创伤。所以，是否施行微创手术，建议您听从专科医生的建议。
有朋友问：“食管癌手术为什么不能像肠子手术一样切掉一段再接起来？”这是个很好的问题，大家知道，肿瘤的原则是根治，根治的标准是距离肿瘤上、下缘至少保留3～5 cm安全距离，那么我们假设肿瘤长3 cm，两端各切除5 cm，也就是一共切除了13 cm的食管。我们之前说过食管全长也就25 cm左右，剩下的10 cm食管起始部固定在咽喉、结束于腹腔，我们无法把它拉拢在一起，这就是食管不能节段切除的原因。有的患者问：“切除那么多食管会影响食管的功能么，能不能少切一点？”实际上，食管的主要功能就是把食物送到胃里，只要动了手术就一定会有功能的影响，但是和切多切少并没有关系。