二、放射学表现
（一）胸部DR表现
COVID-19早期肺内病变范围小，较低密度的纯磨玻璃病灶胸部DR多无异常发现，易漏诊（图5-1）。疾病进展致肺内病变增多、密度增高，表现为两肺中外带多发斑片模糊影，临床重型或危重型常表现为大片实变影（图5-2），甚至两肺弥漫性实变呈“白肺”表现（图5-3），可伴有少量胸腔积液。
图5-1 确诊病例胸部DR与CT检查
图5-2 胸部DR两肺实变
图5-3 胸部DR“白肺”
（二）CT检查表现
COVID-19轻型或疾病早期CT检查可能无异常发现，随着疾病进展及不同病程，肺内可出现多种不同性质病变的影像表现。常见的基本征象及不同临床分型中CT检查表现如下：
1.基本征象。
（1）磨玻璃影：肺内斑片稍高密度模糊影，其内可见正常走形的血管影，病变常见于疾病的早期，病理改变为肺泡上皮肿胀增厚、肺泡腔内少量液体渗出、间质少量淋巴细胞浸润。患者肺内可出现小叶分布斑片磨玻璃影，常见多发病变（图5-4），也可单发病变，分布于肺中外带或胸膜下（图5-5）。
图5-4 多发磨玻璃影
图5-5 单发磨玻璃影
（2）铺路石征：在磨玻璃病变内，小叶间隔增厚、密度增高，相互交织成网格样改变，网格中为稍低密度磨玻璃影，类似不规则的铺路石，此影像表现称为“铺路石征”（图5-6），也是许多间质性肺炎常见的征象。
图5-6 铺路石征（男，54岁，普通型病例）
（3）肺实变：肺泡内的气体被病理渗出液、细胞或其他物质所替代，即实变。肺实变表现病变密度增高，病变密度与其内血管及小叶间质密度相当，不同于磨玻璃影可见其内的血管影，病变边界模糊。COVID-19患者常在疾病进展期比较常见，CT表现肺内多发斑片、大片或节段性实变影，常见于两肺后下部或沿支气管血管束分布（图5-7）。也可见结节状实变病灶，结节周模糊影形成晕征（图5-8），或病灶周围实变中心磨玻璃病变形成反晕征（图5-9）。
图5-7 肺实变
图5-8 晕征（a、b属同一病例，c属另一病例）
图5-9 反晕征（a、b、c分属不同病例）
（4）空气支气管征：在不透亮高密度肺组织的背景下，衬托出含气的支气管低密度影，即空气支气管征。COVID-19在磨玻璃病变或肺实变病变内常可见空气支气管征（图5-10），病变累及肺泡水平，较大的支气管充气正常。
图5-10 空气支气管征（a、b分属不同病例）
（5）纤维化病变：肺部炎性病变吸收、增值过程，病变发生机化或纤维化，也是疾病愈合过程。COVID-19在吸收过程中纤维化比较常见，且在短时间内即可出现，表现为斑片或条索状高密度病灶，边界较清楚、僵硬、走行扭曲（图5-11），也可牵拉引起局部支气管或细支气管扩张。
图5-11 纤维化病变（a、b、c分属不同病例）
2.表现分期。根据临床分型及疾病转归规律，结合COVID-19在不同时期影像学表现的病变性质、累及范围及程度不同，分为以下四个阶段。
（1）早期：COVID-19早期小部分病例（＜5%）肺部CT表现未见异常，随着病程进展，肺内可出现少许病变（图5-12）。早期肺内也可出现单发或多发磨玻璃结节影（图5-13）。
图5-12 轻型病例
图5-13 早期磨玻璃结节（a、b分属不同病例）
大部分病例肺部出现局灶性或多发病灶，CT表现为肺内单发或多发局限性斑片磨玻璃影，病灶大部分边界模糊（图5-14），小部分边界清楚，主要分布于肺中外带或胸膜下，或沿支气管血管束分布，病灶内见细支气管空气支气管征、局部血管增粗（图5-15）。
图5-14 早期斑片磨玻璃影
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图5-15 早期大片磨玻璃影
（2）进展期：短期内疾病进展，肺内病灶增多、融合、范围扩大，病变性质呈多样性改变，除磨玻璃病变外，可见融合的实变影、部分纤维化，叶间胸膜增厚或支气管壁增厚。因此，短期内（3～5天）的CT复查非常有必要（图5-16）。
图5-16 进展期
（3）重型期：两肺病变进一步扩大，累及多个肺叶呈弥漫性改变。重型或危重型患者CT表现两肺大片磨玻璃病变、融合实变，内见充气支气管征，由于细支气管增厚或腔内黏液栓形成，肺实变病灶内可出现不均匀局灶性低密度含气区域（局限性肺气肿）（图5-17），可合并少量胸腔积液（图5-18）。
图5-17 重型期实变（男，85岁，重型病例）
图5-18 重型期胸腔积液（男，71岁，临床危重型病例）
（4）消散期：85%以上COVID-19属于轻型或普通型，经过隔离治疗，病情稳定、好转。CT检查见病灶范围缩小、密度降低，渗出病变完全吸收（图5-19）；或出现条索样纤维化病变，边界清楚（图5-20）。
图5-19 普通型消散期（男，61岁，普通型病例）
图5-20 重型消散期（男，56岁，重型病例）
3.CT定量分析。利用CT薄层图像数据，通过卷积神经网络等人工智能方法学习COVID-19病变区域高维特征，人工智能方法可快速建立COVID-19的分割模型，实现肺部病灶区自动识别与分割，并量化病灶区大小、CT值及肺占比等指标，辅助临床分型诊断及疾病转归的监测。（图5-21）
图5-21 人工智能软件定量图
（三）儿童影像学表现
儿童影像学多表现为小结节状或斑片状磨玻璃影（图5-22），早期病灶局限、病变较少累及多个叶、段，武汉地区约有12.3%患儿为双侧斑片状阴影；病灶分布与成人一样，主要在肺外周、胸膜下。发病后3～5天复查肺CT，多数患儿肺部病灶吸收或缓慢进展，少数病情进展患儿可出现实变，儿童尚无“白肺”、胸腔积液的报道。
图5-22 儿童治疗前后对比（男，10岁，因发热、干咳3天入院）
因多数儿童病例病情较轻，在中国武汉以外非重点区域的儿童可能无须频繁复查CT，以减少放射线损害。目前的资料显示，美国入住PICU的儿童明显多于中国，对这些重点区域的儿童病例可能需及时复查肺部CT，预判病情变化。
（四）放射学检查出院标准
在《新型冠状病毒肺炎诊疗指南》中，患者治愈出院的标准除临床、实验室及SARSCoV-2核酸检测指标外，胸部CT表现的评估也非常重要，特别强调肺部渗出病变明显吸收。广西卫健委出院标准中，肺部病变明显吸收且超过70%，残余病变边界清楚（纤维化病变），无渗出病变，并且要求在完成出院后14天的隔离期后进行CT复查（图5-23）。
图5-23 患者出院评估（男，46岁，发热1天入院）
（五）放射学检查在诊疗中的应用
在COVID-19的临床诊疗中，放射学检查为主要手段之一，特别是在疾病早期快速筛查中，疑似病例的检出发挥着重要作用。同时放射学诊断的价值还在于其对判断病变性质、评估疾病严重程度、治疗后疗效评估及治疗方案的确定等起到指导性的作用。需要强调的是放射学诊断不是确诊方法，病毒核酸检测、病毒基因测序或病毒核酸抗体检测阳性才是COVID-19诊断的金标准。放射学检查，特别是CT检查，也是对临床无症状感染者（图5-24）、核酸检测多次阴性者进行动态观察的非常有价值的技术（图5-25）。
图5-24 无症状感染者
图5-25 核酸检测多次阴性者
（六）鉴别诊断
COVID-19属SARS-CoV-2感染肺部为主要表现的疾病，需与其他病毒感染性肺炎（人流感病毒性肺炎、SARS、禽流感病毒性肺炎、HINI肺炎、巨细胞病毒肺炎和腺病毒肺炎等）进行鉴别（图5-26）。但各种病毒感染的肺炎在影像上有很大的重叠性，因此不能单纯依靠影像进行诊断，必须结合临床表现、实验室检查，还有非常重要的流行病学史筛查进行综合诊断，最后确诊必须是病原学检查（病毒核酸检测、病毒基因测序或病毒核酸抗体检测等）。同时还要与病毒感染性肺炎以外其他感染性肺炎（支原体肺炎、细菌性肺炎如肺炎链球菌肺炎、真菌性肺炎如肺隐球菌病等）（图5-27）、非感染性肺部病变（心源性肺水肿、特发性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症、继发性肺间质纤维化等）进行鉴别（图5-28）。
图5-26 其他病毒感染性肺炎
图5-27 其他感染性肺炎
图5-28 非感染性肺部病变
（龙莉玲 李凯 张灵）