一、随访工作流程
（一）细化跟踪随访工作流程
1.建立随访登记制度。定点医院要严格执行国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中关于解除隔离和出院的标准，综合临床症状、体征、实验室检查与影像学结果，组织专家综合评估，明确后续跟踪随访事项，建立专门的随访登记制度、手册和出院告知书。
2.加强部门协作、信息共享。定点医院要保持与患者居住地基层医疗机构之间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗机构。
3.开具康复指导处方。定点医院要给出院患者开具康复指导处方，指导其赴相关医疗机构开展康复治疗。康复医疗机构要为重型、危重型出院患者提供肺功能损害评估，根据肺功能损害程度制订合理的呼吸康复计划并予以康复治疗。(https://www.daowen.com)
4.指导患者进行健康状况监测。基层医疗机构在收到出院患者信息后，要及时对出院患者开展健康指导和健康状况监测，发现异常情况及时向定点医院报告，根据需要为轻型、普通型出院患者提供社区康复服务或居家康复指导。
（二）健康指导具体内容
1.短期健康指导。短期健康指导包括了解发热、咳嗽、咳痰、气促、胸闷、活动耐量等情况。对于重型和危重型患者伴显著肺部纤维化残留病灶者，应指导其日常监测SpO2，特别是在活动时，如有低氧血症应指导其进行氧疗。
2.中长期健康指导。
（1）中长期健康指导主要针对重型和危重型治愈患者，以及合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症等慢性疾病和癌症的治愈患者。
（2）针对重型、危重型COVID-19造成的潜在肺部损害，可进行生活质量评估以及肺功能、胸部影像学检查，并根据肺功能损害程度制订呼吸康复计划并予以康复治疗。
（3）如患有慢性基础疾病，应同时确保慢性基础疾病得到规范化管理。
（4）定点医院要指导出院患者做好自我健康管理，引导出院患者主动、及时向居住地居委会、基层医疗机构报告个人信息和健康状况。如出现发热、咳嗽等情况，应按照卫生健康管理部门的规定至指定医疗机构就诊。