六、儿科治疗
目前尚无确认有效的治疗推荐，儿童治疗的原则与成人相同，主要是积极的综合治疗、防治并发症。
（一）一般治疗
1.一般治疗。卧床休息，加强支持治疗。保证充分热量摄入，多饮水，注意水电解质平衡、维持内环境稳定和微生态平衡。
2.病情监测。密切监测病情变化、生命体征、脉搏、血氧饱和度，根据病情监测血常规、CRP、PCT、生化指标、凝血功能及动脉血气分析等实验室检查，以及胸部影像学。注意重型、危重型患儿的早期识别。
3.对症治疗。积极控制高热，发热时可适当进行物理降温，对体温超过38.5℃伴有明显不适的患儿，必要时使用退热药物，常用药物有布洛芬口服（每次5～10mg/kg）、乙酰氨基酚口服（每次10～15mg/kg）；忌用阿斯匹林，以免诱发瑞氏综合征。保持患儿安静，出现惊厥时需及时予以镇静，若惊厥发作持续时间＞5分钟，首选静脉缓慢注射地西泮止惊，0.3～0.5mg/kg（≤10mg/次），速度为1～2mg/min。咳嗽咳痰严重者给予口服祛痰止咳药物。
4.抗病毒药物。目前尚无确认有效的抗病毒药物推荐用于儿童。中国有报道使用干扰素- 以及口服洛匹那韦/利托那韦（LPV/RTV）、阿比多尔、利巴韦林、奥司他韦等药物，单用或联合两种、多种药物抗病毒治疗儿童COVID-19，但药物的剂型、用法、剂量有别，联合用药也不尽相同，很难明确其疗效。
美国CDC官网显示，目前美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）尚未推荐或许可抗病毒药物用于COVID-19治疗。美国CDC官网关于儿童COVID-19的抗病毒治疗中，提到中国有报道干扰素- 、LPV/RTV治疗儿童COVID-19，但认为其安全性和有效性尚未明确。
中国及国外也有报道，轻型、普通型患儿仅予对症支持治疗，治愈出院。
（1）干扰素- 。干扰素- 也许可以降低病毒载量，减轻症状或缩短病程，气道局部使用不良反应小，可尝试使用。
因成人尚未观察到干扰素- 雾化立竿见影的效果，且吸入治疗可能产生气溶胶，部分儿童雾化后会出现刺激性咳嗽，增加交叉感染风险，因此不建议雾化干扰素- 治疗儿童COVID-19。结合中国使用干扰素- 治疗儿童毛细支气管炎、病毒性肺炎、急性上呼吸道感染、手足口病、SARS等病毒感染性疾病的临床研究和临床实践，推荐用法如下：对于接触疑似患者的高危人群或无症状感染者及表现为上呼吸道感染的轻型患儿，可考虑使用干扰素- 2b喷雾剂。鼻腔每侧1～2喷，口咽部8～10喷（每喷含干扰素- 2b 0.8万IU），每1～2小时喷1次，每天喷8～10次，疗程5～7天。
（2）LPV/RTV。成人LPV/RTV的有效性及安全性尚需在临床应用中进一步评价。大多数儿童COVID-19病情轻，且有一定自限性。儿童是一个特殊的群体，考虑到药物本身的副作用和对儿童的潜在健康风险，建议儿童使用LPV/RTV更需持谨慎态度。儿童COVID-19如需使用LPV/RTV，用法可参照抗艾滋病毒疗法，体重＜40kg每次LPV 10mg/kg和RTV 2.5mg/kg，每天2次。
广西第一批援鄂抗疫医疗队对武汉市黄陂区中医院收治的6例无症状感染患儿、2例普通型患儿均使用干扰素- 2b喷雾剂及中药治疗，重型转化率为0，住院后12～26天所有患儿均达到出院标准出院，未发现不良反应。因本组病例数少且缺乏对照组，无法评价其有效性。
（二）重型、危重型治疗
儿童COVID-19重型、危重型病例少，根据武汉首例成功救治的儿童危重型病例的经验，结合WHO关于COVID-19并发严重急性呼吸道感染（severe acute respiratory infection，SARI）临床管理指南，对重型、危重型患儿在对症治疗的基础上，积极治疗基础疾病，预防继发感染，纠正肺氧合功能障碍，提供有效的器官保护和功能支持。
1.呼吸支持治疗。有缺氧、SARI及呼吸窘迫、休克及其他任何急重症征象（抽搐或昏迷）时，及时给予呼吸支持、有效氧疗。根据氧合指数，选择初始呼吸支持的方式，并根据病情及时调整氧气流量及呼吸支持的方式，维持SpO2＞94%。
建议监测血气分析，根据PaO2计算PaO2/FiO2；如无条件监测血气分析，可监测SpO2，根据SpO2/FiO2比值调整呼吸支持的方式。
（1）氧疗。重型患儿应接受氧疗，可予鼻导管、普通面罩或储氧面罩吸氧，因其对儿童而言，耐受性较好；并应及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。
（2）HFNC或NIV。当患儿接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解，PaO2/FiO2≤300mmHg或SpO2/FiO2≤264时，可考虑使用HFNC或NIV。成人HFNC系统流量可达60L/min，FiO2最高可达1，而儿童HFNC系统流量最大仅可调至25L/min，因此部分患儿可能需要使用成人HFNC系统以达到足够的流量。不建议对血流动力学不稳定、MOF、神志不清或严重二氧化碳潴留（pH值＜7.3）等的患儿使用HFNC。患儿如使用NIV，建议使用全面罩，双水平模式或持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）模式≥5cmH2O。(https://www.daowen.com)
（3）有创机械通气。NIV治疗1～2小时病情无改善，或患儿不能耐受NIV、气道分泌物过多、血流动力学不稳定，应及时更换为有创机械通气。有创机械通气采用肺保护性通气策略，即小潮气量（肺顺应性较差的患儿予3～6mL/kg理想体重，肺顺应性较好的患儿予5～8mL/kg理想体重）和低吸气压力（平台压＜30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损害。根据病情需要使用镇痛、镇静以及肌肉松弛类药物。
WHO建议，在无条件进行有创机械通气的机构，对严重缺氧的新生儿、儿童COVID-19，可予以鼻塞Bubble CPAP。
（4）挽救治疗。对于重度ARDS患儿，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天进行12～16小时PPV。武汉首例成功救治的儿童危重型病例，入院后经皮血氧饱和度维持在90%左右（PaO2/FiO2=93mmHg，氧合指数=19），予以间断PPV治疗，2天后氧合明显改善（PaO2/FiO2=212mmHg，氧合指数=7.1）。
对于经上述治疗后仍不能改善的呼吸衰竭和（或）循环衰竭患儿，如条件允许应尽快考虑予以ECMO治疗。
2.循环支持。
（1）液体复苏。患儿出现低血压（SBP低于同龄人正常值的第五百分位数或2SD）伴有以下两项或两项以上者需行液体复苏：①意识状态改变；②心动过速或心动过缓（婴幼儿心率＞160次/分钟或＜90次/分钟，儿童心率＞150次/分钟或＜70次/分钟）；③毛细血管充盈时间延长（＞2秒）或血管扩张伴脉搏微弱。在休克进行液体复苏时，快速补液剂量为10～20mL/kg，首选生理盐水，30～60分钟内输入。在初步液体复苏后，动态评估容量反应来指导后续的液体输注。灌注目标包括SBP＞同龄人正常值的第五百分位数或2SD，每小时尿量＞1mL/kg及皮肤花斑、毛细血管再充盈、意识水平和血乳酸得到改善。
（2）血管活性药物。在液体复苏后仍存在休克时，应使用血管活性药物改善微循环，并进行血流动力学监测。儿童首选肾上腺素，若给予最佳剂量肾上腺素后，仍存在持续性休克，可加用去甲肾上腺素。
3.器官替代治疗。CRRT指征：①预防或治疗利尿剂无效的液体过负荷；②严重的电解质紊乱或酸碱失衡；③感染性休克及MOF。
4.康复者的恢复期血浆治疗。适用于病情进展较快的重型和危重型患儿，用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》。
5.血液净化治疗。包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断细胞因子风暴，从而减轻炎症反应对机体的损害，可用于重型、危重型患儿细胞因子风暴早中期的救治。如武汉首例成功救治的儿童危重型病例，经积极支持治疗后仍无尿，肢端冰凉，予以血液净化治疗。
6.重型、危重型患儿的其他药物治疗。
（1）可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白，每天400mg/kg，疗程5天。
（2）糖皮质激素。尽管至今尚无循证学证据，但是武汉首例成功救治的儿童危重型病例及目前已发表的专家共识认为，应避免常规使用糖皮质激素，对重型、危重型患儿可予甲泼尼龙短程疗法，起始剂量为每天1～2mg/kg，分2次给药，疗程3～5天。
（3）抗凝治疗。成人重型、危重型患者多伴高凝状态。根据武汉首例成功救治的儿童危重型病例及成人的经验，如无禁忌证，建议对D-二聚体进行性升高的重型、危重型患儿，可予以低分子肝素治疗。
7.支气管镜治疗。重型、危重型病例明确有气道内阻塞时，在三级防护措施下可酌情实施支气管镜检查和灌洗术。
8.心理治疗。年长儿童常存在焦虑、恐惧情绪，需要积极予以心理疏导。
9.中医治疗。各地可根据患儿病情、当地气候特点及儿童体质特点等情况，进行辨证论治，具体参见“第八章 中医辨证论治”。
（汤展宏 胡军涛 蒋敏）