诊断标准与鉴别诊断

随着疫情形势变化和诊断试剂的可及性，以及人们对COVID-19的病原学、流行病学、发病机制、临床表现、诊疗等的认知不断更新和经验积累，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》也在不断修订，从2020年1月15日国家卫健委办公厅印发第一版，到3月3日短短的47天已更新到第七版。第一版病例分类为“观察病例”和“确诊病例”，第二版根据国际惯例将“观察病例”改为“疑似病例”。第二版的流行病学史强调“发病前两周内有武汉市旅行史”，新增表述“出现无武汉旅行史的确诊病例”。第三版指出无华南海鲜市场暴露病史病例在增加，并出现了聚集性病例和无武汉旅行史的确诊病例。第四版的流行病学史新增“其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史”“与新型冠状病毒感染者有流行病学关联”；确诊病例除了使用呼吸道样本，还增加血液样本进行核酸检测。传染病的确诊必须依赖病原体的检测，早期病毒核酸检测能力不足和检测时间太长不能满足临床需求，以致一些疑似病例不能及时确诊和隔离，特别是在武汉疫区，因此第五版的诊断标准对湖北省的病例增加了“临床诊断病例”分类，即“疑似病例具有肺炎影像学特征者”为临床诊断病例，而疑似病例的标准也放宽，只要具备“发热或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”，便可纳入疑似病例。另外，第五版的流行病学史关注到了除武汉以外的社区传播，即“其他有病例报告社区的旅行史或居住史”，同时增加“发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史”。依据肺部CT影像学做出的“临床诊断”让许多临床符合COVID-19表现的患者得到及时治疗，但毕竟CT诊断的特异度低于核酸检测，对于新发传染病公认的确诊依据是病原学检查，因此在疫情后期病毒核酸检测能力提高、检测时长缩短后，第六版的诊断标准取消了“临床诊断病例”，也取消了湖北省和湖北省以外其他省区的区别。随着新的检测试剂进入临床，第七版的诊断标准在原有核酸检测和测序基础上增加了“血清学检测”作为确诊依据，可以弥补核酸检测的假阴性问题，提高SARS-CoV-2感染的确诊率。第七版还明确了“聚集性发病”的定义。

早期除国家方案外，备受关注的还有“浙江方案”和“北京协和方案”。“浙江方案”考虑到核酸检测假阴性的问题，只要疑似病例的CT显示有COVID-19特征，即使核酸检测阴性，也视同确诊病例进行隔离和要求多次复查核酸。李太生教授牵头的“北京协和方案”对于急性发热（72小时内体温大于37.5℃）患者，即使肺部影像学正常、核酸检测阴性，若外周血淋巴细胞绝对值小于0.8×109/L或CD4+T及CD8+T细胞计数下降，也视同确诊病例进行隔离，24小时后复查核酸检测，并依据临床情况复查胸部CT。(https://www.daowen.com)

WHO的COVID-19病例监测方案也在不断更新，并强调各国需要根据当地的流行病学情况及其他因素对病例定义进行修改适用，并定期记录更新可能影响监测数据解读的定义。由此可见，诊断标准的制定对传染源的早发现、早诊断、早隔离、早治疗至关重要。