三、营养支持治疗
COVID-19是病毒感染和机体免疫状态博弈的结果，营养与呼吸系统、免疫系统密切相关。营养状况的改善虽不能直接治愈呼吸系统的疾病，但有助于患者肺组织的修复和正常呼吸功能的恢复。蛋白质等营养素是机体免疫功能的物质基础，免疫系统在应激时需要合成多种蛋白质及其他产物，补充必要的基础性营养和调节性营养，可增强体质和免疫力，从而提高人体抗击SARS-CoV-2的能力。因此，营养治疗是COVID-19综合治疗中不可缺少的重要组成部分。轻型、普通型患者需坚持合理营养、平衡膳食，保证机体所必需的营养物质，维持良好的营养状态。
（一）营养治疗流程
营养治疗应遵循营养风险筛查、评估、诊断和治疗的流程。用于营养风险筛查与评估的工具有：NRS-2002（nutritional risk screening 2002）营养风险筛查工具、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、老年人营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）、主观整体评定（subjective global assessment，SGA）。目前国际上推荐且广泛使用的营养风险筛查工具是NRS-2002。NRS-2002总分＜3，表明患者目前没有营养风险，应每周重新进行筛查。NRS-2002总分≥3，表明患者存在营养风险，应实施营养不良诊断和治疗。
（二）营养治疗原则
所有COVID-19患者需进行营养风险筛查，并根据NRS-2002评分和营养评定结果实施合理的营养治疗。鼓励患者均衡饮食，保证充足能量，增加蛋白质的供给，补充维生素、矿物质等。注意水电解质平衡，维持肠道微生态平衡。确保食品安全，不集体用餐，实行分送用餐。当单纯饮食不能满足机体营养需要时，选择口服营养补充（oral nutrition supplements，ONS）。在饮食加ONS不能满足目标需要量60%达3～5天时，应予以全肠内营养。
（三）膳食营养治疗
当患者可正常进食时，参照《中国居民膳食指南（2016）》，遵循“合理营养、平衡膳食、食物多样”的原则，满足患者对能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪的需要，增加优质蛋白、维生素和无机盐含量，丰富食物的供给。
1.合理营养、平衡膳食、食物多样。
（1）食物多样，谷类为主：每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋类、奶类、大豆类、烹调用油及坚果类等食物。平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。每天摄入谷薯类食物250～400g，其中全谷物和杂豆类50～150g，薯类50～100g。
（2）根据患者实际情况，适当运动。
（3）多吃蔬果、奶类、大豆。蔬菜、水果是平衡膳食的重要组成部分，奶类富含钙，大豆富含优质蛋白质。餐餐有蔬菜，保证每天摄入300～500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2。天天吃水果，保证每天摄入200～350g新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种各样的奶制品，相当于每天摄入液态奶300g。经常吃豆制品，适量吃坚果。
（4）适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉。每周吃鱼280～525g，畜禽肉280～525g，蛋类280～350g，平均每天摄入总量120～200g。优先选择鱼和禽。吃鸡蛋不弃蛋黄。少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。
（5）少盐、控糖。尽量清淡饮食，少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过6g，烹调油25～30g。控制添加糖的摄入量，每天不超过50g，最好控制在25g以下，不喝或少喝含糖饮料。每天反式脂肪酸摄入量不超过2g。
（6）不聚集用餐，实行分送用餐。选择新鲜卫生的食物和适宜的烹调方式。食物制备生熟分开，熟食二次加热要热透。
2.营养素需要量。
（1）能量：推荐每天按照25～30kcal/kg供给，持续发热者体温每升高1℃，基础能量消耗增加约10%，故建议持续发热患者体温每升高1℃，在推荐能量基础上增加150～200kcal。
（2）碳水化合物：碳水化合物能量供给比例占膳食总能量的50%～60%。主食应包括细粮、粗粮及杂粮，如大米、糙米、小麦、粗粮燕麦、玉米、荞麦、红薯、马铃薯及杂豆等。(https://www.daowen.com)
（3）蛋白质：患者蛋白质需求增加，推荐每天按照1～2g/kg供给，鼓励达到1.5g/kg以上，蛋白质能量供给比例占膳食总能量的15%～20%，其中优质蛋白质比例保证在1/3以上，可给予蛋类、奶类、畜禽肉类、鱼虾类、大豆类等。
（4）脂肪：适量增加优质脂肪摄入，提高n-3脂肪酸、n-9脂肪酸比例，烹调用植物油，适量吃坚果类食品如花生、核桃等，脂肪能量供给比例占膳食总能量的25%～30%。
（5）维生素、矿物质：注意补充维生素、矿物质，多吃新鲜蔬菜和水果。
（6）水分：保证充足的水分供给，持续发热者因大量水分丢失，应保证每天饮水量1500～2000mL，多次少量，可以饮温开水、淡茶水、菜汤、鱼汤、鸡汤等。
3.药膳食疗。食量减少、胃肠不适者，予健脾生津山药粥。
药材：白术6g，苏叶6g（后下），茯苓6g，陈皮6g，葛根9g，山楂6g，生姜6g，鸡内金5g，荆芥3g，炙甘草3g。
煎服法：加水300mL，泡10分钟，大火煮开小火慢煮30分钟，浓缩成100～150mL。
食材：鲜山药100g，大米15g。
制作方法：山药切丁，与大米、浓缩药汁一同煮粥食用。
（四）口服营养补充
当患者出现食欲减退，可在膳食基础上添加ONS，提供患者普通膳食外的能量和营养素。补充性使用肠内营养制剂有助于满足COVID-19患者进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱对营养素的特殊需要，尤其是对老年人和免疫力低下、自身存在呼吸系统疾病、基础疾病的患者。需根据个体营养状况和疾病状态合理选择肠内营养制剂：
1.优先选择全营养整蛋白型肠内营养制剂（特殊医学用途配方食品），常规25g粉剂用100mL温开水冲调，可供能量100kcal左右。
2.对于有糖尿病、肾病等基础疾病患者，应用疾病专用型肠内营养配方。
3.对乳糖不耐受的患者建议选用无乳糖的肠内营养制剂。
进行早期、及时、合理的营养治疗，提供全面、必需的营养物质，预防营养不良的发生，对轻型、普通型患者能起到重要治疗作用。
（温汉春 巫艳彬 张勇胜）