四、并发症的防治
并发症的防治是COVID-19治疗的重要组成部分，直接影响重型和危重型患者的预后，其常见并发症包括继发感染、深静脉血栓形成、SU、谵妄及压疮等。因此，对于重型和危重型患者来说，积极有效地防治并发症是降低病死率的关键。
（一）感染
COVID-19是病毒感染性疾病，各版诊疗方案均强调轻型及普通型患者无须预防性使用抗菌药物，但COVID-19发展迅速，短期内有10%～15%的患者可发展成危重型患者。抢救危重型患者时，机械通气、血液净化甚至ECMO等有创操作又极大地增加了危重型患者院内感染的风险。有研究表明，需入住ICU的危重型患者中有31%合并细菌感染，且病死率高达38%，明显高于非危重型患者。因此重视重型及危重型患者的继发感染，特别是呼吸机相关肺炎及导管相关性血流感染的防控工作，将直接影响患者的预后。
1.抗菌药物使用的时机。重型患者需要结合具体情况谨慎决定是否预防性使用抗菌药物，对于病变范围广、气道分泌物多、原有慢性气道疾病伴下呼吸道病原体定植史、长期使用糖皮质激素等情况的患者可酌情使用抗菌药物。危重型患者，尤其是已接受有创检查、治疗的患者，皆可考虑预防性使用抗菌药物。WHO的指南意见认为COVID-19患者只要合并有脓毒症的表现即可开始经验性抗菌治疗，并在1小时内尽早实施。
经验性抗菌药物治疗应基于临床医师的诊断（患者的严重程度、获得感染的来源），并结合当地流行病学情况、药敏情况及全国性的指南进行。
患者在监护、治疗过程中出现下列病情改变时应开始经验性抗菌治疗：①痰量及其性状的变化，尤其是出现黄脓痰；②不能用原发疾病加重解释的体温升高；③白细胞数量的增加，特别是中性粒细胞数量及比例显著增加；④降钙素原≥0.5ng/mL或较前明显升高；⑤氧合指数恶化或循环障碍加重及其他提示细菌感染的病情改变。并在使用抗菌药物之前留取可疑感染部位的样本，以明确感染病原体。
2.抗菌药物的选择。
（1）合并社区获得性肺炎的重型患者。中国成人社区获得性肺炎的主要致病菌为肺炎链球菌和肺炎支原体。近年来肺炎克雷白杆菌的感染率较前升高，其他常见病原体还包括流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及肺炎衣原体等，但其他革兰氏阴性杆菌感染相对少见。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的患者，肺炎克雷白杆菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌则更加常见，而根据2019年美国感染病协会（Infection Diseases Society of America，IDSA）推荐的季节性流感经验性抗菌药物指南建议经验性抗菌药物还应覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。
因此，对于无基础疾病的青壮年重型患者合并社区获得性肺炎时，推荐使用青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类药物进行静脉治疗，而老年人或有基础疾病患者推荐联合用药应优先选择碳青霉烯类、
-内酰胺酶抑制剂复方制剂并联合呼吸喹诺酮类药物及抗球菌药物。
（2）合并医院获得性肺炎的重型患者。对于那些合并医院获得性肺炎的重型患者，需根据当地流行病学及患者前期接受抗菌药治疗的方案合理选择经验性抗菌药物治疗。
中国细菌耐药监测网2018年监测结果表明，肺炎克雷白杆菌是居呼吸道感染第一位的细菌，而肺炎克雷白杆菌对美罗培南和亚胺培南的敏感率仅为73.7%和75%。对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷白杆菌感染是导致医院获得性肺炎患者，特别是VAP的重型患者病死率增高的因素，除肺炎克雷白杆菌外，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌分列第二至第六位。
因此在选择经验性抗菌药物治疗时，应根据患者的高危因素制定个体化的抗菌治疗方案，包括碳青霉烯类、
-内酰胺酶抑制剂复方制剂、糖肽类抗球菌药物及替加环素、多粘菌素等两种或多种药物的联合治疗方案。
（3）合并导管相关性血流感染的重型患者。重型患者常常留置中心静脉导管输液，部分危重型患者甚至有血透导管或ECMO导管，这些都可能导致导管相关性血流感染的发生。静脉使用抗菌药物并不能预防导管相关性血流感染。患者罹患导管相关性血流感染时，需及时拔除导管，以清除感染源；若不能拔除相应管道，则需选择敏感的抗菌药物全身使用，并相应延长使用疗程。
导管相关性血流感染中，革兰氏阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。近年来铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等革兰氏阴性杆菌导致的导管相关性血流感染也有报道。
鉴于以上流行病学特点及细菌耐药趋势，建议选择万古霉素或达托霉素联合碳青霉烯类抗细菌药物，而利奈唑胺可作为万古霉素耐药或合并肾功能不全血流感染患者的补救性治疗措施。
（4）合并真菌感染的重型患者。病毒感染导致细胞免疫功能下降，糖皮质激素和广谱抗菌药物的使用，加之患者年龄、基础疾病等因素，均可导致重型患者有继发真菌感染风险。对可能出现合并真菌感染的患者应及时检测血或支气管肺泡灌洗液的1，3-
-D葡聚糖检测（G试验）和半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验），并选择唑类或棘白菌素类抗真菌药物。
在采取以上各种经验性抗菌治疗的措施前，均需对可疑感染部位留取病原微生物样本。一旦病原微生物确定，取得药物敏感性结果，且符合临床表现，应尽快转为目标性治疗，根据药敏结果选择适当的抗菌药物。特别需要强调的是，根据相关指南意见，对于金黄色葡萄球菌的血流感染和深部真菌感染患者需适当延长抗菌药物使用的时间。
（二）DVT预防和治疗
COVID-19可并发下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），甚至进一步导致PE的发生。数据显示COVID-19患者DVT检出率为22.7%。
1.COVID-19患者出血风险评估。出血相关危险因素包括：
（1）年龄≥85岁，凝血功能障碍，血小板＜50×109/L等。
（2）有基础疾病：①活动性出血性疾病；②既往颅内出血史或其他大出血史；③未控制的高血压，收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg；④可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内）、严重颅脑或急性脊髓损伤；⑤糖尿病；⑥恶性肿瘤；⑦严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。
（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。
（4）侵入性操作：接受手术、腰穿，硬膜外麻醉之前4小时和之后12小时等。
以上因素符合一项，在进行预防时即应该充分考虑出血风险对预防策略、方案、药物、剂量选择的影响。
2.COVID-19患者合并DVT的预防和治疗。
（1）预防。若评估患者合并高出血风险，应先积极纠正可能导致出血的因素，同时建议使用气压泵进行机械预防，每天使用时间应在18小时以上，且应贯穿整个ICU收住期间；若评估出血风险低，建议首选药物预防，如使用低分子肝素进行预防。对于严重肾功能衰竭者（肌酐清除率＜30mL/min），建议使用普通肝素，但使用肝素类药物可能会引起HIT。对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用非肝素类抗凝药如阿加曲班、比伐卢定或磺达肝癸钠、利伐沙班等。
（2）治疗。评估出血风险低的患者抗凝治疗至少3个月，首选低分子肝素，每次1支，每12小时皮下注射1次，若存在VTE进展风险则按1mg/kg体重计算，病情好转后续贯口服药物（利伐沙班、艾多沙班、达比加群等）。轻中度肾功能不全患者（肌酐清除率为30%～80%）可用低分子肝素，每次1支，每天皮下注射1次；或0.5支每12小时皮下注射1次；或利伐沙班10mg每天口服1次。重度肾功能不全（肌酐清除率＜30%）未进行血液透析或床旁超滤的患者应用普通肝素治疗。妊娠期患者推荐上述低分子肝素抗凝治疗方案。
此外，有潜在PE风险并且有抗凝禁忌证或者出现抗凝并发症的DVT患者可植入下腔静脉滤网预防PE。COVID-19患者合并DVT还可联合更多的学科合作。
（三）应激性溃疡（SU）
SU是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血甚至穿孔，导致原有疾病加重或恶化。75%～100%危重型患者在早期即出现与应激相关的胃肠道黏膜损害，其中合并溃疡性出血的发生率为1%～17%，平均达8%。重型、危重型患者常并发SU，目前尚无明确的数据报道，有研究指出与其相似的SARS合并SU的发生率约为9%。并发SU会加重原发病，增加治疗难度，导致病死率明显升高。
1.预防。重型、危重型患者合并SU，应重在预防。
（1）具有下列一项高危因素者应使用预防药物：机械通气超过48小时，凝血功能障碍INR＞1.5、血小板＜50×l09/L或部分凝血酶原时间＞2倍正常值），合并消化道溃疡或出血基础疾病，急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、ARDS，休克或持续低血压，脓毒症，多种合并症，高器官功能障碍评分，严重心理应激如精神创伤、过度紧张等。
（2）同时具有下列两项危险因素应使用预防药物：ICU住院时间＞1周，粪便隐血持续时间＞3天；肾脏替代治疗肝脏相关疾病，大剂量使用糖皮质激素（氢化可的松剂量＞250mg/d），合并使用非甾体消炎药。
（3）预防药物：PPI、组胺-2受体拮抗剂（H2RA）、抗酸药、胃黏膜保护剂等。
（4）其他预防策略：及早进行肠内营养（早期24～48小时），加用肠道微生态调节剂；有创机械通气或无创正压通气患者注意封闭气囊，纠正过度通气，鼻胃管喂养等；加强胃肠道监护，如监测胃液pH值、定期监测胃内容物/粪便潜血等；积极抗休克，纠正内环境紊乱，提供器官支持及保护。
2.治疗。一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示SU发生，需立即予以相应处理。
（1）禁食。
（2）补液，维持循环；监测血红蛋白变化，必要时输血。
（3）抑酸，选用PPI或H2RA进行抑酸治疗，首选PPI针剂，出血量小时，可采用常规剂量PPI静脉滴注；出血量大时，给予大剂量PPI静脉滴注72小时。
（4）对合并凝血功能障碍的患者，积极纠正其凝血功能。
（5）经药物治疗效果不佳的患者，条件允许时应进行胃镜诊查，明确出血原因并行内镜下止血。
（6）保守治疗无效者，可考虑外科手术治疗。
（7）消化道出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，推荐使用PPI，疗程为4～6周。
（四）谵妄
谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态并伴有认知功能障碍，可导致COVID-19患者病死率增加、机械通气时间和住院时间延长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。(https://www.daowen.com)
应该密切关注并早期发现COVID-19患者的谵妄问题。对于RASS≥-2且具有谵妄相关危险因素的患者，应常规进行谵妄评估。已接受机械通气的患者谵妄发生率高，推荐运用准确可靠的谵妄评估工具并至少每班评估一次。建议使用CAM-ICU或ICDSC作为COVID-19患者的谵妄评估工具。谵妄明确诊断后尽快进行处理。
对因治疗是谵妄管理的关键。改善ICU环境因素、提高患者舒适度有助于减少谵妄的发生。早期活动既可降低谵妄的发生率，又可缩短谵妄的持续时间。重视和强化与患者的沟通和交流，家庭成员的参与有助于减少患者谵妄的发生，促进谵妄的恢复。应强调睡眠管理在谵妄防治中的作用。右美托咪定可缩短谵妄持续时间或可预防谵妄发生。ABCDEF集束化策略、eCASH、ESCAPE等综合管理策略有助于谵妄的防治，并改善重型患者的预后。多专业合作、持续改进管理质量可提高谵妄管理水平。
（五）压力性损伤
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力所致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。
1.风险评估。
（1）考虑坐位和卧床不起的COVID-19患者存在压力性损伤的风险。
（2）使用结构式风险评估量表如Braden量表，以尽早识别存在压力性损伤风险的患者（入院8小时内）。
（3）通过考虑以下额外的风险因素，完善评估：①脆弱的皮肤；②现存的各个分期的压力性损伤，包括已经愈合的压力性损伤；③血管疾病、糖尿病和吸烟引起的肢端血流障碍；④受压部位疼痛。
（4）定期复评风险，并且在病情变化时随时评估。
（5）根据评估表各维度下的风险因素制订护理计划，而不是根据风险评估总分制订计划。例如，若风险因素为移动力差，则需要考虑翻身、体位变换及使用支撑面；若风险因素为营养不良，则需要解决营养问题。
2.皮肤护理。
（1）入院时尽早检查全身皮肤（入院8小时内）。
（2）每天至少检查1次皮肤有无压力性损伤的征兆，尤其是指压不变白的红斑。
（3）评估受压点，如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部及医疗器械下的皮肤。
（4）皮肤颜色较深的患者，要注意观察肤色、皮温及与周围皮肤有无差异，保持皮肤湿润有助于识别皮肤颜色的变化。
（5）失禁后立即清洁皮肤。
（6）使用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂。
（7）皮肤干燥的患者，每天使用皮肤保湿产品。
（8）避免将患者置于皮肤红斑或者压力性损伤处受压的体位。
3.营养支持。
（1）住院患者由于自身疾病或检查需要禁食，因此要考虑其营养低下或营养不良的风险。
（2）使用有效可靠的筛查工具来确定营养不良的风险，如MNA。
（3）存在有营养不良的压力性损伤风险患者，需要注册营养师或营养学家的介入。
（4）协助患者进餐以增加经口摄食量。
（5）鼓励压力性损伤的高危人群摄入足够的液体，维持均衡饮食。
（6）评估体重变化。
（7）评估经口、肠内、肠外营养摄入是否充足。
（8）若无禁忌，在两餐之间提供营养补充剂和口服药。
4.体位变换和移动。
（1）除非因为受到疾病或者治疗的限制，否则必须为压力性损伤风险的患者翻身，变换体位。
（2）根据患者使用的支撑面、皮肤对压力的耐受力和患者意愿确定体位变换的频率。
（3）考虑减少夜间翻身频率，以免打扰患者睡眠。
（4）侧卧时采用30°侧卧位，并用手检查患者的骶骨是否离开床面。
（5）避免将患者置于使其存在压力性损伤的部位继续受压的体位。
（6）确保足跟离开床面。
（7）为患者选择支撑面时，要考虑患者的移动能力、所受剪切力的大小、皮肤潮湿情况、血液灌注、体形和体重。
（8）无论使用何种支撑面，均需要继续变换体位。
（9）当使用可管理微环境的支撑面时，使用透气的失禁垫。
（10）坐在椅子或轮椅上的患者，使用可以再分配压力的坐垫。
（11）对于虚弱或者不能移动坐位的患者，要每小时改变体位。
（12）如果无法移动患者或者床头必须摇高超过30°的，可在患者骶尾部贴一片聚氨酯泡沫敷料。
（13）对于足跟压力性损伤的高危患者，使用足跟部减压装置或者聚氨酯泡沫敷料。
（14）在医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料。
5.健康教育。
（1）告知患者压力性损伤的风险。
（2）鼓励患者参与减轻压力的干预措施。