三、支持治疗
目前，COVID-19缺乏特异性治疗手段，抗病毒治疗和激素治疗尚无定论，对症治疗和支持治疗为当前救治的主要手段。支持治疗原则为以呼吸支持为主的各器官功能支持及营养支持。
（一）呼吸支持治疗
诸多临床研究显示COVID-19最常见的临床表现是发热、干咳、呼吸困难、胸闷等，主要引起双侧肺炎，肺功能迅速恶化，近1/3的患者需要住进ICU，其中部分患者可能出现呼吸衰竭和（或）MOF甚至死亡。到目前为止，氧疗和机械通气是最基本和最重要的呼吸支持手段。这需要对重型、危重型患者严密监测并准确评估，采取不同的氧疗和呼吸支持方式。国内不少学者通过大量临床实践提出“关口前移”，有效救治呼吸衰竭进展快而无创呼吸支持无法改善者。COVID-19患者发生低氧血症或呼吸衰竭时，当前认可的氧疗及呼吸支持方式有经鼻导管或面罩氧疗、储氧面罩、经鼻高流量氧疗（high-flow nasal canula，HFNC）、无创机械通气（noninvasive ventilation，NIV）、有创机械通气、ECMO等；而以俯卧位通气（PPV），增加小气道黏液痰栓的排除。以下对不同氧疗及呼吸支持方式的指征、方法、参数设置、注意事项等进行阐述。
1.氧疗及HFNC。
（1）指征：普通型患者需要每4～6小时观察1次生命体征，出现呼吸频率增快（RR＞30次/分钟）、心率增快和（或）出现低氧血症的患者应及时给予氧疗或HFNC。
（2）氧疗方式选择及实施：根据患者缺氧程度或呼吸困难程度不同，认真评估后给予鼻导管、普通面罩、文丘里面罩和非重复呼吸储氧面罩、HFNC等适当的氧疗及呼吸支持方式，鼻导管吸氧及面罩吸氧用于SpO2＜93%或氧合指数在200～300，呼吸频率RR30～35次/分钟，氧气流量初始设置为5L/min，随后滴定FiO2维持SpO2在94%～98%（孕妇患者95%以上）；合并慢性高碳酸血症病史的患者维持SpO2在90%～92%即可。在氧气流量＞10L/min条件下1～2小时低氧血症无改善或恶化应立即更换其他呼吸支持方式。在给予HFNC仍不改善者，可给予储氧面罩。建议活动后出现低氧血症、呼吸困难的患者转运过程中使用储氧面罩，需提供＞15L/min的氧气流量，保证储氧袋一直处于充满状态。当普通氧疗装置难以纠正急性低氧性呼吸衰竭（150mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg）和（或）呼吸困难时，可以考虑早期HFNC治疗，但不建议应用于血流动力学不稳定、MOF、神志不清或严重二氧化碳潴留（pH值＜7.3）等患者。
HFNC可以通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定FiO2（0.21～1）、温度（31～37℃）和湿度的高流量吸入气体的氧疗方式。参数设置如下：
①对于单纯缺氧的I型呼吸衰竭患者：氧气流量初始设置为30～40L/min，待患者耐受后逐渐上调至50～60L/min；调整FiO2维持SpO2在92%～96%，结合血气分析动态调整；若没有达到氧合目标，可以逐渐提高FiO2，最高可调至1；温度设置范围为31～37℃，依据患者舒适性、耐受度以及痰液黏稠度适当调节。
②低氧血症并二氧化碳分压＞50mmHg患者：氧气流量初始设置为20～30L/min，根据患者耐受性和依从性调节；如果患者二氧化碳潴留明显，氧气流量可设置在45～55L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2维持SpO2在88%～92%，结合血气分析动态调整；温度设置范围为31～37℃，依据患者舒适性、耐受度以及痰液黏稠度适当调节。
（3）注意事项：对于病情好转、氧合改善的患者，应逐渐下调FiO2和氧气流量。为防止气溶胶扩散，无论鼻导管吸氧、面罩吸氧、储氧面罩或HFNC都应该提醒患者全程佩戴外科口罩。工作人员、查房医生或护士须严格执行三级防护，生活护理护士须穿防水隔离衣及戴防护面屏。
（4）HFNC护理：①使用前向患者解释操作目的和方法，指导患者闭口呼吸，患者常规佩戴外科口罩，每天更换2次。②分泌物处理：鼓励患者自行或者协助患者及时用纸巾擦拭口水、气道分泌物，纸巾包裹后丢弃至含有效氧2500mg/L消毒剂一次性密闭容器中。③加强心理护理：医务人员防护服统一注明工种姓名，方便患者识别。加强巡视，及时满足患者需求，缓解患者焦虑，严重抑郁患者请心理卫生专科协助诊治。
2.无创呼吸支持。
（1）COVID-19进行NIV指征。重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解，当标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑HFNC或NIV。
NIV应用于ARDS在一些国家的呼吸支持指南的级别仅为C1级。因证据不多，少有学者或临床专家推荐NIV用于流行性病毒肺炎所致的低氧性呼吸衰竭。对重型患者实施NIV支持治疗也需要更谨慎地把握指征。参考指南推荐及武汉一线的救治反馈，COVID-19合并慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水肿、限制性胸部疾病、免疫功能不全和免疫抑制等基础的急性呼吸衰竭患者，在资源受限的情况下，可能在NIV中的获益更多。
专家推荐意见中指出，对于COVID-19引起的轻中度ARDS（P/F在150～200mmHg之间），初始选择NIV治疗。若短时间（1～2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管及有创机械通气。结合重型领域“关口前移”的观点，在使用NIV对重型或危重型患者开展呼吸支持，可能需要更加注意观察治疗的有效性，以免造成插管时机延误，降低救治成功率。
（2）针对COVID-19改良NIV装备。
①呼吸机的选择。在条件允许的情况下，为预防气溶胶传播及交叉感染，尽量双环路带漏气补偿功能的呼吸机，并在呼吸机吸气端及呼气端均加装细菌过滤器。应用单环路无创呼吸机时避免使用面罩一体呼气阀和平台阀，选用一次性呼气阀，并在病人端安装带有细菌过滤功能的复合式人工鼻（HME+Filter，FHME）。
②湿化装置的选择。有证据表明人工鼻（HME）的使用可以有效地预防麻醉机受细菌和病毒的污染。一项针对志愿者的研究发现，应用ICU呼吸机时，即使有漏气存在，HME仍能为患者吸入气体提供至少15mgH2O/L。值得注意的是，在加装细菌过滤器和FHME时，长期使用使得水蒸气积聚而造成阻力增加时须及时更换。另一项研究则表示被动湿化不推荐用于NIV，ICU双环路呼吸机进行NIV时可以使用HME。
使用单环路无创呼吸机及当预期可持续NIV时应选用主动湿化装置，条件允许时选用伺服型的主动湿化装置以达到最佳湿化效果。加热湿化器通过主动增加温度及气体饱和湿度，避免NIV过程中呼吸道干燥，有利于气道分泌物的清除，减少肺不张。
（3）COVID-19患者NIV参数设置及效果评价。原则上建议选择双水平通气模式，以降低患者的呼吸做功。NIV初始参数设置为吸气相压力（IPAP）8～10cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），呼气相压力（EPAP）5～8cm H2O，FiO2为100%。既往的研究显示，潮气量（Vt）＞9mL/kg是NIV失败乃至病死率增加的独立危险因素。NIV观察时间2小时，其间根据患者呼吸状态、Vt和SO2动态调整NIV参数，如果Vt≤9mL/kg，RR≤30次/分钟，PaO2/FiO2稳定或好转，继续NIV治疗；如果Vt在9～12mL/kg，PaO2/FiO2稳定，可使用NIV密切观察6小时，如果Vt＞12mL/kg或PaO2/FiO2进一步恶化，则应立即停止NIV，改为气管插管有创机械通气。
（4）注意事项。
①院感防控。除加装细菌过滤器外，在断开环路操作或倾倒冷凝水时应先按下呼吸机Stand by键使呼吸机待机和（或）断开呼吸机送气端短管再进行操作，以免气流冲击造成气溶胶传播，污染环境及增加医务人员暴露风险。
②关注人机同步性。NIV时需根据患者的临床表现和舒适度调整参数以改善人机同步性。大量临床证据显示，NIV的人机同步性是治疗成功的关键。有条件时应配备具有呼吸治疗专业技能的重症医师或呼吸治疗师，开展呼吸支持治疗的动态评估与参数调整。
③及时评估治疗效果。COVID-19在NIV治疗时须及时准确地评估治疗效果，避免反复评估、等待，减少紧急气道管理，实施“关口前移”，NIV治疗2小时效果欠佳甚至恶化时尽早转向有创机械通气，避免由于延迟插管造成救治成功率下降。
④增加NIV治疗耐受性。对于清醒的患者，须加强巡视，给予关爱与鼓励。了解患者的治疗感受与饮水等需求，尽可能及时解决；对于部分耐受性不好的患者，应采取NIV与HFNC交替进行的方式，增加患者对NIV的耐受性。
⑤关注营养的补充。对于由NIV引起腹胀的患者，可考虑尽早留置胃管，一方面可以通过胃管减压减轻腹胀，另一方面对于不能实现撤机进食的患者可以给予肠内营养。对于未出现腹胀症状或腹胀症状不明显的患者，可不留置胃管，而是在进食时采取HFNC替代的方式给予呼吸支持。
（5）NIV护理。
①操作前向患者解释操作目的和方法，指导患者用鼻子吸气。选用适合型号的口鼻面罩，不推荐使用鼻罩或排气孔口鼻面罩，口鼻面罩专人专用，建议一次性使用。
②正确连接无创呼吸机氧气面罩，连接好管路后再启动呼吸机，如需断开环路操作或倾倒冷凝水时，应先按下呼吸机Stand by键使呼吸机待机和（或）断开呼吸机送气端短管再进行操作，以免气流冲击造成气溶胶传播，污染环境及增加医务人员暴露风险。
③通过正确调整面罩、体位管理等方法预防鼻面部压伤、胃肠胀气、误吸的并发症。
④密切观察患者生命体征、SO2及血气分析，备好插管及抢救用物，必要时配合气管插管。
⑤加强心理护理。患者在NIV早期会因疾病加重、未掌握人机配合的方法而出现恐惧、抵抗的心理，在NIV后期会因口干、鼻面部疼痛以及病情长时间未好转而出现焦虑、抑郁、抵抗、怀疑的心理问题。护士应该及时评估患者的心理状况，在早期通过告知患者疾病特点、治疗方法、呼吸配合技巧等，提高人机协调；同时通过在NIV治疗前积极采取减压措施，在使用过程及时调整面罩，减轻鼻面部压伤，病情允许时协助患者经口饮水，达到减轻患者心理焦虑的效果。
3.有创机械通气。COVID-19严重者可快速进展为ARDS，最终因急性呼吸衰竭或MOF导致死亡。尽管有创机械通气对救治重症呼吸衰竭的有效性已为业内所公认，但是迄今为止，气管插管、有创机械通气在重型及危重型患者中应用的时机及策略仍存在一些争议。许多学者认为，SARS-CoV-2感染所致的肺病理改变与SARS、H1N1甲型流感以及其他肺炎所致的ARDS病理改变有所不同，处于疫情重灾区的一些意大利学者甚至认为SARS-CoV-2不会导致“典型”的ARDS，建议予最小的附加伤害，即尽可能低的呼气末正压（PEEP）及“柔和”的机械通气。参考武汉抗疫一线专家关于气管插管、有创机械通气的建议，即“及时而非过早”进行气管插管、有创机械通气在开放塌陷的肺泡、改善氧合、减少氧债以及促进肺痊愈等方面可能优于HFNC或NIV，在COVID-19患者气管插管、有创机械通气时，要考虑以下几个方面。
（1）气管插管指征。中华医学会麻醉学分会气道管理学组提出了以下气管插管指征：危重型患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，给予HFNC或NIV 2小时后，病情无改善（RR＞30次/分钟，氧合指数＜150mmHg），甚至恶化，应当及时行气管插管。而中国研究型医院学会危重医学专业委员会/青年委员会则建议，在中至重度ARDS（PaO2/FiO2≤150mmHg）或HFNO和NIV治疗失败患者中首选有创机械通气。符合以下任意一条即认为HFNO和NIV治疗失败：①SpO2≤90%和（或）RR≥30次/分钟；②出现高碳酸血症，呼吸性酸中毒（pH≤7.25）；③血流动力学不稳定；④MOF；⑤意识障碍；⑥患者极度不配合。
（2）气管插管前准备。
①操作者准备：在危重型患者实施气管插管和气道护理过程中，医务人员面临交叉感染的风险大增。一项回顾性研究表明，在疫情暴发伊始，由于自我防护工作不到位，在武汉中南医院住院的138名确诊病例中，40例（29%）为医务人员，推测与院内传播有关。因此，在气管插管前必须强调操作者个人防护的充分准备，采取三级防护，即戴医用防护口罩、工作帽、手套、医用护目镜/医用隔离面罩，穿医用防护服、鞋套，必要时加戴全面型呼吸防护器。推荐使用密闭防护式头盔或（正压）头套自我保护。
②抢救物品及药品准备：困难气道管理车、常用抢救药品、吸引器以及呼吸机。
③患者准备：有条件的给予单间安置，空气隔离，建立静脉通道，插管前应予纯氧预充氧5分钟，充分镇静、肌肉松弛。
（3）实施原则。
①肺保护通气策略：
•Vt为4～8mL/kg理想体重，根据肺顺应性及肺影像学适当调整；
•控制吸气平台压≤30cm H2O，驱动压≤15cm H2O。
近年的ARDS指南均强调肺保护通气策略：
•Vt为4～8mL/kg理想体重；
•RR≤35次/分钟；
•吸气平台压≤30cm H2O。
而一些学者认为，只要保持吸气平台压≤30cm H2O、Vt＞6mL/kg理想体重的患者通气可能也是安全的。国内重症医学领域专家共识建议初始Vt可设置为6mL/kg理想体重，随后根据吸气平台压及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平调整。研究表明，无论PEEP水平、潮气量或吸气平台压如何，驱动压与肺损害和病死率密切相关，因此限制驱动压是非常有必要的。
②最佳PEEP。以往研究表明，更高水平的PEEP可降低中至重度ARDS的病死率，因此建议依据ARDSnet规范设定PEEP，注意吸气平台压限制在35cm H2O以下。若SpO2在93%以上，应尽量降低PEEP，减小气压伤及对循环的影响。亦有学者建议在ARDSnet方案下，将肺开放的策略应用于难治性低氧血症且对肺复张有反应的重度ARDS患者，而对肺复张无反应的患者应降低PEEP，并考虑采用VV-ECMO治疗。不少学者发现COVID-19患者发生ARDS时，患者肺顺应性差，高PEEP不能改善氧合，需个体化设置呼吸支持参数。
③OI≤150mmHg患者若无禁忌且在人力资源允许的情况下，常规进行PPV≥12小时/天。近年一项前瞻性国际流行病学研究发现，在来自20个国家的141个ICU患者中，32.9%的重度ARDS患者使用PPV，其并发症发生率较低，氧合明显增加，驱动压明显降低，再次证实了PPV的临床价值。
④FiO2＞0.6患者应进行肺可复张性评估，对具可复张性患者进行肺复张。注意肺复张可能产生的呼吸、循环并发症。
⑤镇痛、镇静个体化。尽管COVID-19患者镇静时间较其他疾病长，用药剂量偏大，但是仍需避免长时间镇静，在病情允许情况下尽早唤醒进行肺康复锻炼。
⑥人机不同步者在充分镇痛、镇静的基础上应用肌肉松弛剂，时间尽量短。有一项荟萃分析表明，肌肉松弛剂可在48小时后改善氧合，但不能降低中度和重度ARDS患者的病死率。尽管如此，患者存在呼吸过度、人机不同步以及Vt和吸气平台压不达标的情况下，仍建议使用肌肉松弛剂，但是需注意其所带来的对气道分泌物引流以及呼吸肌锻炼等的不良影响。
⑦做好容量管理，避免容量不足或容量超负荷。脓毒症指南推荐保守的液体管理策略，而近年的一项回顾性观察研究亦提示，在ARDS患者中，较高的累积液体平衡与死亡风险、较长的机械通气时间和较长的ICU住院时间独立相关，这强调了对ARDS患者实施限制性液体治疗的重要性。
⑧有条件须做呼吸力学监测，以便针对性调整呼吸机参数，对患者提供有效呼吸支持。
（4）插管注意事项。
①操作者充分的自我防护；
②患者充分镇静、肌肉松弛，减少呛咳，最大化保护医务人员及避免插管过程中SO2的急剧下降；
③选择操作者最熟悉的气道管理工具，条件允许时尽量应用可视喉镜实施经口气管插管，避免直接使用喉镜气管插管；
④插管成功与否判断：可根据呼气末二氧化碳或SpO2监测，观察气管导管内雾化、胸廓起伏运动或患者皮肤、黏膜的颜色。不建议直接胸部听诊判断插管成功与否。
（5）机械通气相关并发症预防。
①呼吸机相关肺损害（ventilator-associated lung injury，VALI）：
•降低Vt和吸气平台压：Vt维持在4～8mL/kg理想体重，平台压≤30cm H2O；
•肺复张及最佳PEEP：前者减少不张肺的区域而后者保持复张肺开放状态，适当的肺复张和PEEP可减轻肺剪切力，但需注意肺复张和过高的PEEP本身可能造成的气压伤；
•通气频率18～25次/分钟，允许适度的高碳酸血症（pH＞7.2）。
②呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）：
•气管插管型号选择恰当，插入深度合适，妥善固定；
•半卧位（需PPV除外）；
•持续声门下吸引；
•气囊压力监测以及维持足够的气囊压力（30～35cmH2O）；
•及时处理冷凝水、气囊上分泌物及清理口鼻分泌物；
•营养支持，避免胃液潴留及腹胀；
•每天评估拔管指征，及时拔除气管导管。
③血流动力学不稳定：
•调整通气模式及参数，适当的PEEP，降低胸腔内压，增加回心血流；
•避免过度镇痛、镇静；
•适当扩容。
④呼吸机相关膈肌功能不全：
•早期膈肌功能锻炼，病情允许条件下保持自主呼吸；
•加强营养支持，提供能量及营养底物；
•控制炎症因子风暴，改善组织缺氧，减少膈肌炎症损害及缺血缺氧损害。
⑤氧中毒：在保证组织氧合前提下，尽量降低FiO2，避免长时间FiO2＞60%。
（6）有创机械通气的撤离。
①撤机时机：
•病情好转，神志清醒，器官功能改善，肺部影像学好转；
•有自主呼吸及气道保护能力；
•OI＞200mm Hg，pH≥7.25；
•血流动力学稳定。
②注意事项：
•每天评估有创机械通气患者的镇痛、镇静必要性；
•病情允许条件下，早期进行肺康复锻炼；
•及时纠正内环境失衡；
•若插管超过1周仍不能拔管，宜及早实施气管切开；
•拔管后必要时采用HFNC或NIV进行续贯呼吸支持。
（7）有创机械通气患者护理。
①不常规更换呼吸机回路，推荐使用一次性呼吸回路，如有污染时应及时更换。
②管路与人工气道之间连接过滤器，呼吸过滤器每天更换，或当患者出现呼吸费力、峰压过高的情况时随时更换。
③及时准确记录呼吸机参数，密切观察患者生命体征和血气分析变化。
④对清醒的有创机械通气患者要加强心理护理。清醒配合患者可适当缩短肢体约束时间或去除肢体约束。当患者出现瞻望等情况时及时遵医嘱给予药物治疗，并加强床旁监护，预防非计划脱管。
4.PPV。作为顽固性低氧血症的挽救性手段之一，PPV在重度ARDS患者的救治中发挥了重要作用。
（1）PPV的指征。PPV是治疗ARDS的有效辅助手段之一。有研究认为危重型患者病情进展非常迅速，大多数COVID-19合并重度ARDS，此类患者早期施行PPV可在一定程度上改善患者的氧合状况。靳欣等也在治疗危重型患者时发现，气管插管后直接进行PPV效果好，氧合指数能很快改善，避免了ARDS六步法可能导致的气压伤。对于常规通气措施不能改善氧合障碍的重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100mmHg），中华医学会专家们推荐常规施行PPV，且PPV≥12小时。有学者通过大量临床实践认为，对PaO2/FiO2＜150mmHg或影像表现较重的患者在无禁忌的情况下常规进行PPV，每次16小时以上。当仰卧位4小时以上患者仍PaO2/FiO2＞150mmHg时可暂停PPV。对于尚未插管、无明显呼吸窘迫但氧合较差、影像学表现为明显肺重力依赖区实变的患者，可尝试清醒PPV，每次持续4小时以上，根据效果和耐受性调整，每天可以反复多次进行。
①适应证。PPV可以达到改善背侧肺通气、氧合以及肺顺应性的目的。PPV适用于发生氧合功能障碍的ARDS患者，对于COVID-19患者PPV适用于以下几种情况（有创机械通气禁忌证除外）：
•合并重度ARDS（PaO2/FiO2≤150mmHg）；
•小潮气量肺保护性通气时，调整呼吸参数比后CO2仍然进行性升高；
•患者对于尚未插管、无明显呼吸窘迫但氧合较差、影像学表现为严重或明显的肺重力依赖区实变且无禁忌证时；
•实施ECMO治疗且排除禁忌证时。
②禁忌证。禁忌证包括血流动力学不稳定、急性出血、复合伤、怀孕、颅内高压、近期腹部手术、脊柱不稳定、头面部损伤、严重烧伤、气管切开。
（2）PPV的实施。充足的专业人员对PPV的实施至关重要。PPV应按照以下步骤实施：
①准备用物及评估患者排除禁忌证后，清理患者口鼻腔内分泌物，断开不必要的静脉通路，固定好引流管，做好受压皮肤的防护；
②脱下患者病员服，拆除电极片，妥善固定指脉氧传感器，保证在翻转过程中持续监测心率和SO2，保证患者安全；
③翻转体位时至少由5名医务人员相互配合，其中1人负责患者头部、保护气管插管并协调其他人的翻转动作，患者两侧各2人；
④先使患者转为侧卧位，再转至俯卧位，使患者胸部、髋部、膝关节落在软枕上，避免受压；
⑤头偏向一侧，在受压侧头部垫上“U”形垫，防止气管导管受压，并保证患者舒适；
⑥进行PPV时，警惕臂丛神经损害，将患者双上肢与身体平行或略外展放置，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损害，每2小时更换一次位置；
⑦重新连接静脉管道，妥善固定引流管；
⑧对于不能耐受PPV治疗的患者，给予镇痛、镇静药物，必要时使用肌肉松弛剂；
⑨保持患者呼吸道通畅，密切关注患者病情变化及生命体征的监测。
（3）PPV的注意事项。
①并发症。对重度的ARDS患者实施PPV治疗具有一定的危险性，容易发生压疮、气管插管脱出、动静脉管道，以及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等；老年人还容易出现前胸部及肩部皮肤的压迫、损伤、坏死；PPV护理不当还可引起多种并发症，如外周神经损害、关节脱位、黏稠分泌物阻塞气管导管、鼻饲导管引起反流误吸等。
②镇痛、镇静。为保证在进行PPV时患者处于安静状态，确保治疗的顺利进行，全程应实施镇痛、镇静药物治疗。应用镇痛、镇静药物后，密切监测镇痛效果、循环和呼吸情况，根据镇痛效果及时调整药物剂量，以免镇痛不足或镇痛过量。中华急重症专家推荐在机械通气患者中实施镇痛、镇静治疗，不推荐常规使用肌肉松弛剂治疗。镇痛、镇静有助于降低重度ARDS患者的吸气驱动压，改善预后。但常规使用肌肉松弛剂并不能提高ARDS患者的生存率。PPV中镇痛、镇静的合理使用，有利于达到治疗需要的Vt，一定程度上改善患者的低血氧症。
综上所述，临床实践提示PPV对COVID-19合并ARDS患者的氧合障碍有一定改善作用，但有关PPV的时长和持续时间目前尚无统一标准，可根据患者的不同情况适当调整。对于氧合指数≤150mmHg的ARDS患者，部分专家建议行机械通气的同时常规施行PPV，且实施时间≥12小时。PPV在COVID-19合并ARDS患者的治疗中能起到一定作用，也得到许多专家的认可，但今后仍需更多前瞻性的研究深入探讨其规范性。
（4）俯卧位患者的护理。
①严密观察病情变化，做好镇痛、镇静评估，每小时监测生命体征，持续有创动脉血压、心电图、SO2监测，遵医嘱定时留取动脉血样本，进行血气分析。
②保持患者呼吸道通畅，叩背排痰，及时吸引口鼻腔分泌物，变换体位后要立即清除分泌物，观察患者痰液的性质、量及颜色。
③患者双上肢与身体平行或略外展放置，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损害，每2小时更换一次体位，注意避免腹部、男性阴茎处、女性乳房处受压，观察受压部位皮肤及血运情况，以免发生压力性损伤。
④密切观察胃潴留情况，及时报告医生，遵医嘱减慢或暂缓鼻饲，预防误吸。
⑤由于隔离条件限制，变换体位时应保证人力，即保证5名以上医务人员进行操作，其中1名为医生或者呼吸治疗师，全程位于头部的医务人员为总指挥，操作过程听从总指挥指令，保证步调一致，全程必须密切监测患者生命体征，注意预防管道脱落。
⑥如出现SpO2下降、呼吸费力、心率下降应及时报告医生并终止PPV。
5.COVID-19患者的ECMO治疗。ECMO用于部分或完全替代患者心肺功能，使患者心肺得以充分休息，从而为原发病的治疗争取时间，故在危重型患者救治中起到了举足轻重的作用。国内各ECMO中心对于危重型患者的干预时机及管理模式仍有不同意见，以下就ECMO在救治危重型患者中的干预时机及模式选择等方面进行分析阐述。
（1）ECMO治疗COVID-19的适应证，即对于常规治疗无效的危重型患者可采用ECMO作为挽救性治疗。
（2）ECMO治疗危重型患者的干预时机。
①ECMO作为重度ARDS患者的补救治疗。如经标准ARDS机械通气治疗（包括PPV及使用肌肉松弛剂）后仍存在以下情况之一者可考虑启动ECMO：
•PaO2/FiO2＜80mmHg；
•气道平台压（Pplat）＞35cmH2O，或PaCO2＞50mmHg且pH＜7.25；
•出现气胸，漏气量＞1/3Vt，持续时间＞48小时；
•循环恶化，每分钟去甲肾上腺素剂量＞1μg/kg；
•心肺复苏，进行体外生命支持心肺复苏术。
ECMO与ARDS标准治疗相比，是否可改善重度ARDS患者的预后仍存在争议。一项关于MERS的队列研究发现，ECMO作为一种补救治疗可以降低病死率。
②替代性ECMO。对病情评估认为患者不适合长时间进行机械通气维持，无法达到预期目标，立即采用ECMO方式进行替代，同时为减少气压伤和高浓度氧的风险，可早期给予ECMO治疗。出现以下情况之一者应该考虑进行ECMO替代：
•肺顺应性减退，采用肺复张干预方法后，呼吸系统顺应性＜10mL/cmH2O；
•纵隔气肿或者皮下气肿持续加重，并且预计48小时内无法降低机械通气支持参数；
•PaO2/FiO2＜100mmHg，采用常规方法72小时无法改善。
③早期清醒ECMO。对于部分年轻、对治疗配合程度高、未合并其他器官功能衰竭及其他严重肺部感染的患者，可谨慎考虑早期进行清醒ECMO治疗。与需要挽救治疗者相比，此类患者的病情相对较轻，ECMO介入的时机相对较早。随着ECMO技术的日益完善，将有更多此类病例应用ECMO。
（3）ECMO治疗危重型患者置管方式及模式选择。临床中根据辅助器官的不同，ECMO主要有静脉-静脉（VV）和静脉-动脉（VA）两种模式。COVID-19患者以呼吸衰竭为主，当出现循环衰竭时应判断其原因，以决定ECMO的模式。
①患者早期心功能大多正常，VV-ECMO为呼吸支持首选模式，不应为了可能发生的循环问题首选VA-ECMO；通常使用股静脉和颈内静脉血管通路，股静脉作为引流通路，颈内静脉作为灌注通路。右侧股静脉以及右颈内静脉走行相对较直，常作为VV-ECMO置管首选通路。置管成功后，通过X线胸片或经胸超声等明确插管位置非常重要，必要时可在超声或者X线等引导下再次调整插管位置以降低再循环比率。
②当患者存在心源性休克或者出现心脏骤停时需要应用VA-ECMO。必要时需要IPPV支持，且避免进行清醒ECMO。
③应用VA-ECMO时出现上半身缺氧是建立VAV-ECMO的适应证。常见于合并心功能损害的呼吸衰竭患者，PaO2/FiO2＜100mmHg时采用VAV-ECMO。通常需要在右颈内静脉再置入一根插管与ECMO动脉环路相连接。这种模式中动脉血液被分成两个部分，分别回输到右心房和主动脉系统，相当于联合了VA-ECMO和VV-ECMO在同一个环路中，同时提供心肺支持。应分别监测这两个部分的灌注管路流量，总流量应＞6L/min，采用限流方式维持V/A=0.5/0.5。
（4）ECMO应用过程注意事项。
①治疗时机械通气设定。ECMO治疗时机械通气设定依据肺超保护性通气原则，Vt设定为2～4mL/kg理想体重，控制平台压＜25cm H2O，RR为8～10次/分钟。在给予ECMO治疗时，如无禁忌，建议联合给予PPV治疗，但机械通气氧合不满意者，应先评估ECMO氧供/氧耗平衡而非先调整呼吸机参数。
②机体氧供/氧耗平衡监测和调节。
•氧供核心要素：ECMO流量/血色素/患者心排量；
•尽量保持血色素≥11g/dL；
•氧供/氧耗平衡判断：外周动脉血气/ECMO膜前血气/膜后血气或经皮血氧饱和度/混合SvO2/ECMO膜后饱和度连续监测，计算患者氧供/氧耗比值是否＞3。
③ECMO抗凝目标与凝血功能监测：
•普通肝素抗凝，每天常规APTT、TT、PT、FIB、DD、FDP。血小板＞100×109/L和抗凝血酶（AT）活性＞80%。抗凝目标ACT为180～200秒，APTT为50～80秒。
•每小时肝素剂量2～20U/kg，超过此剂量可能出现肝素抵抗，结合AT活性监测补充FFP。
•连续输注单采血小板仍出现血小板明显降低，高度怀疑为肝素诱导血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），则经验性更换阿加曲班抗凝，抗凝目标同上。
•如膜肺表面明显血栓附着，合并纤溶指标持续增高（DD＞10μg/mL，FIB＜1.5g/L），应结合血栓弹力图（TEG）确立纤溶亢进诊断。处理应更换ECMO管路，氨甲环酸10～20mg/kg，3小时缓慢泵入，然后每天1000mg、每小时1～2mg/kg输注，维持2～3天；每天补充纤维蛋白原1～2g，直至FIB＞1.5g/L。
•为控制出血或需切开气管等有创操作时，短时间降低或暂停肝素抗凝，持续时间≤24小时。
④ECMO组床旁超声每天常规进行。超声内容为肺部、心脏（含下腔静脉变异度）、腹部的肠蠕动和肠管状态及肠内容物、双下肢血管（DVT迹象）。
（5）ECMO护理。
①尽早发现ECMO干预时机。
②加强气道管理。
③PPV护理。(https://www.daowen.com)
④镇痛、镇静护理评估。
⑤抗凝与出血监测护理。
•凝血监测持续泵入肝素使ACT维持在180～200秒。凝血指标监测起先为每2小时1次，稳定后改为每4小时1次，并及时与临床医生沟通。
•出血监测如出现穿刺伤口有渗血，应通知医生换药加压包扎，并观察止血效果，如有血尿、血痰立即报告医生，调整抗凝剂量，避免一切非必要的穿刺性操作。
⑥ECMO管道与膜肺护理。
•妥善固定管道，标记置管刻度，管道与皮肤之间使用无菌棉垫或无菌纱布隔开，用高举平抬法固定ECMO管路，保持血管通路与身体长轴平行，ECMO管道须在床栏行2次固定，固定点要与机器和患者穿刺点保持充分距离，以不影响翻身为宜，防止因牵拉导致管道滑脱。
•落实核查单检查，每班检查氧源、气源、电源、空氧混合器、备用手摇泵、膜肺、动静脉管路、水箱、穿刺点、患者末梢、瞳孔、置管刻度、抗凝指标，医护双核双签，确保ECMO平稳运行。
•有效监测氧合器的性能，每8小时监测1次氧合器膜后血气，判断氧合器性能是否完好。
⑦ECMO联合连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement theraqy，CRRT）的护理。
•连接方式：采用从膜肺膜后引血、膜前回血的并联方式，避免因常规连接方式造成的氧合不充分，最大化氧合器功能，膜后引血将导致CRRT的动脉压和静脉压均为正压，可适当上调CRRT动脉压压力报警界限，但压力上限不宜超过300mm Hg，以防CRRT滤器破膜。
•采血方式：在监测膜后血气时，无须暂停CRRT和分离CRRT管路，通过CRRT动脉管采血点采血可代表膜后血。
⑧营养支持护理：抬高床头30°，气管插管气囊压维持在25～30cm H2O，可有效防止反流和误吸。
⑨心理与康复护理。
⑩加强隔离防护，预防感染。
•对患者进行单间隔离，医务人员佩戴N95口罩、医用护目镜和双层手套等，穿防护服，吸痰时均使用防护面屏以隔离病毒气溶胶播散。
•除检查膜后血气和连接CRRT管路外禁止ECMO管路的开放，避免血流相关感染的发生。
•地面和物表使用含有效氯1000mg/L消毒剂进行清洁。
当面对一个危重型呼吸衰竭患者时，ECMO能够为患者提供挽救性治疗及替代治疗，但ECMO的选择是技术与艺术的结合，需要经验和智慧，有时还需要勇气，更需要耐心。应充分理解ECMO的治疗目标，并综合考虑干预时机、管理模式等多种因素，而不能简单地以生理学指标去筛选患者。在没有明显禁忌证并具备辅助指征的情况下应及时启动ECMO治疗，能够提高危重型患者的救治成功率。
（二）循环支持治疗
SARS-CoV-2介导的炎症反应可导致MOF。研究显示在COVID-19患者中，约23%患者出现心脏损害，35%患者需要使用血管活性药物进行循环支持治疗。循环支持治疗包括血流动力学监测、以组织灌注为导向的液体治疗及心脏支持。
1.血流动力学监测项目。血流动力学监测不仅有助于确定治疗方向，还可以通过监测结果对治疗方案进行及时调整，但由于受到COVID-19存在传染性须采取相应防护措施的制约，应选择简便并容易维护的血流动力学监测技术，不建议床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。
（1）一般监测项目。
①皮肤温度与颜色、血压、尿量、神志状态。
②常规给予间断无创血压监测。对于使用血管活性药的患者，血压不稳定或难以控制时，可考虑使用有创血压监测。
（2）中心静脉压（CVP）。CVP是指导危重型患者液体复苏的常用指标，但在机械通气时的PEEP可影响CVP对前负荷和心功能的判断，需动态监测其趋势。一些研究显示CVP极端值（＜6～8mmHg或＞12～15mmHg）仍可以用于指导液体管理。
（3）床旁超声。近年来床旁超声已成为危重病患者血流动力学监测的重要手段。床旁超声不仅可用于病情评估、及时发现问题，还可用于进行多目标整合的动态评估，为诊断与治疗调整提供及时、准确的指导。2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识中推荐：当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择。
①针对心脏和呼吸系统采用不同的流程进行评估，提供信息进行休克的鉴别诊断，提高诊断的准确性。
②心脏超声检查是床旁心功能评价的最佳方法。心脏超声检查可通过测量主动脉根部的速度时间积分（velocity-time integral，VTI）以及相应的横截面积估计每搏输出量。左室射血分数可用于评价左室收缩功能及后负荷情况，还可通过比较右心室/左心室舒张末面积评价右心功能。通过测定VTI的呼吸变异率可以判断前负荷反应性，用于评估液体治疗的反应性。
③具有无创、床旁可重复操作性等优点。
2.遵循以组织灌注为导向的血流动力学治疗原则。在治疗中，应遵循以组织灌注为导向的血流动力学治疗总原则。组织灌注可通过临床及生物学指标监测。临床常用指标包括皮肤花斑、毛细血管充盈时间等。感染性休克的相关研究中，毛细血管充盈时间可预测14天病死率。生物学指标中包括ScvO2和SvO2、动静脉二氧化碳分压差P（v-a）CO2、血乳酸等，其中血乳酸最为常用。乳酸是无氧代谢的最终产物，血清乳酸水平在细胞缺氧或外周低灌注状态下增加，因此血清乳酸水平被认为是细胞灌注的替代指标。研究显示，对脓毒症和脓毒症休克患者，血乳酸浓度和乳酸清除率对病死率有预测价值。多中心大样本研究发现以乳酸为目标的液体复苏方案能改善临床预后。
在保证组织灌注的前提下，实施限制性液体管理策略。COVID-19患者因炎症导致肺泡毛细血管通透性增加，过多的液体输入增加液体在肺间质内聚集，加重ARDS已有的肺水肿，最终导致细胞水平的氧输送障碍。研究显示，实施保守或限制性液体复苏策略能够提高ARDS患者无机械通气的天数，减少ICU住院时间。
3.治疗方案。
（1）早期识别休克患者。
①收缩压＜90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，或平均动脉压（MAP）＜65mmHg。
②伴随组织灌注不足表现，如皮肤花斑、尿少、神志改变等。
③乳酸升高＞2mmol/L。
符合上述表现可诊断为休克。
（2）液体复苏。
①容量反应性评估液体反应性是对患者进行液体复苏的前提和基础。可通过快速补液试验、被动抬腿试验、床旁超声测量下腔静脉相关参数等方法评估患者的容量反应性。
•快速补液试验：通常在短时间内（5～10分钟）输注250mL的3mL/kg晶体液，若输液后每搏量和心排血量增加10%～15%，则认为容量有反应。
•被动抬腿试验：通过抬高患者的双下肢，可以使得双下肢的血液回流至心脏，增加心脏前负荷。具体方法为基础体位为45°的半卧位，然后改为平卧位并抬高双下肢至45°，维持至少1分钟，如果被动抬腿后心排血量增加10%以上，则定义为容量有反应。
•床旁超声测量下腔静脉相关参数：随着呼吸运动，胸腔压力的改变将引起回心血量的改变，下腔静脉直径相应出现改变。下腔静脉直径在呼吸气间的改变称为下腔静脉变异度。当容量不足时，由于吸气引起的回心血量增加会引起下腔静脉直径明显缩小。研究证实，当患者进行机械通气、无明显自主吸气努力时，下腔静脉变异度＞18%定义为容量有反应；而当患者存在自主吸气努力时，下腔静脉变异度＞50%提示为容量有反应。
②液体选择。目前的研究支持首选晶体液作为复苏液体。
③复苏目标。目标MAP≥65mmHg。在充分液体复苏的基础上仍出现血压低时加用血管活性药物，血管活性药物治疗首选去甲肾上腺素。对于低快速型心律失常风险患者心排血量绝对和相对心动过缓的患者，多巴胺可作为去甲肾上腺素的替代药物。
（3）心脏支持。
①心源性休克患者按基础疾病进行相应治疗，如血管重建、抗心律失常、补液等。
②应使用正性肌力药或血管加压药使MAP≥65mmHg，推荐使用去甲肾上腺素恢复灌注压。肾上腺素可以作为多巴胺和去甲肾上腺素的替代选择，但是可能会增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。多巴胺主要用于处理低心排血量的情况。磷酸二酯酶抑制剂或钙增敏剂不能作为一线治疗方案。
③在使用大剂量升压药或强心药后仍表现为持续低血压、高乳酸血症、器官衰竭时即为难治性休克，应考虑使用机械循环支持。机械循环支持包括以下方式：
•主动脉内球囊反搏（IABP）泵：IABP在降主动脉中经皮放置，是世界范围内使用最多的辅助装置。IABP可减少后负荷，增加心排血量，优化冠状动脉血流并减少氧耗。
•右心室辅助装置：由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高，COVID-19患者容易发生急性肺心病（ACP）。右心室辅助装置可以作为急性心源性休克患者需要长期机械支持或当正性肌力药和IABP支持失败时的一种治疗选择。
•ECMO：ECMO可以为严重心源性休克以及失代偿性心力衰竭提供循环支持。当患者存在心源性休克或者出现心脏骤停时需使用VA-ECMO。
（三）血液净化治疗在重型患者中的应用
COVID-19患者病情严重性取决于患者的免疫状态和靶器官受累程度，过度的免疫应答会通过激发全身过度的炎症反应，引发细胞因子风暴而导致多个靶器官受累，甚至出现MOF。现有临床研究表明，COVID-19患者AKI发生率为0.5%～3.2%。血液净化治疗是治疗AKI和降低炎症因子风暴的重要手段。
1.血液净化治疗重型患者的基本原理主要包含以下几点。
（1）清除肌酐、尿素氮等代谢产物及通过对流、吸附或血浆置换来清除各种炎症介质，纠正免疫紊乱状态。
（2）调控血容量，纠正液体过负荷。
（3）纠正内环境紊乱。
（4）控制高热。
（5）与ECMO联合治疗起到体外多器官支持作用。
2.血液净化治疗重型患者的流程。
（1）评估重型患者是否需要实施血液净化。血液净化治疗重型患者的适应证主要包含肾性适应证和非肾性适应证。
①肾性适应证。当重型患者出现下列情况时需要考虑血液净化治疗：合并AKI；出现严重的液体过负荷，内环境明显紊乱；维持性血液透析患者。
②非肾性适应证。非肾性适应证包括以下几种情况：合并重度ARDS、感染性休克、严重急性肝功能衰竭、MOF时；过度炎症反应，即血清炎症介质（如IL-6等）浓度≥5倍正常值或每天上升速度＞1倍；无法控制的高热。
③血液净化治疗重型患者的禁忌证。血液净化治疗重型患者无绝对禁忌证，当无法建立合适的血管通路时应慎用血液净化治疗。
（2）血液净化治疗重型患者的处方。血液净化治疗重型患者的处方一定是根据患者的病情需要和生理目标制定的，具体内容包括血液净化治疗模式的选择、血液净化滤器的选择、抗凝方案、治疗剂量及初始参数的设置等。
①血液净化治疗重型患者的模式。建议治疗模式的选择以目标为导向，不同的治疗目标选择不同的治疗模式。
•重型患者合并AKI或合并严重内环境紊乱时，建议首选治疗，可采用连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）或连续性静-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）治疗。
•重型患者合并单纯的容量过负荷，出现急性肺水肿时，建议采用缓慢连续超滤（slowcontinuous ultrafiltration，SCUF）治疗。
•以清除重型患者炎症介质为主要目的时，建议采用高容量血液滤过（highvolume hemofiltration，HVHF）、高截流分子量血液滤过（highcutoff hemofiltration，HCO-HF）、血液/血浆灌流、吸附或应用连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）治疗。
•重型患者合并重度ARDS时，建议ECMO联合CRRT治疗。
•重型患者合并急性肝功能衰竭时，建议采用血浆置换等人工肝治疗。
•重型患者合并维持性血液透析时，可采用CVVH或CVVHDF治疗。
②血液净化治疗重型患者时血液净化滤器选择：建议根据不同的血液净化方式选择不同的血液净化滤器。
•行CRRT治疗时，建议选择具有足够的超滤系数及血液相容性好的合成膜滤器；当以清除炎症介质为目的时，建议优先选择带有吸附性能的滤器。
•行血浆置换、血液/血浆吸附时，可根据不同的方式选择相应的血浆分离器、血液灌流器或吸附器。
③血液净化治疗重型患者抗凝方案：首先充分评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝血状态、有无出血风险选择合适的抗凝方案。
④治疗剂量及参数设定。
CRRT：进行CRRT治疗时，采用前稀释时治疗剂量为每小时25～30mL/kg，采用后稀释时为每小时20～25mL/kg；当采用SCUF时，超滤率一般设定为2～5mL/min；当以清除炎症介质为目的时采用HVHF，建议治疗剂量为每小时＞35mL/kg。根据患者的容量状况和血流动力学状态进行调整。
血浆置换：建议血浆置换量＝体重×（1/13）×（100-血细胞比容），其中血浆置换量的单位为mL，体重的单位为kg。血浆紧缺时，需至少2000mL血浆。
血浆吸附：一般单次吸附治疗的剂量为1.5～2倍血浆容量，血浆容量可根据患者的性别、血细胞比容和体重按照下列公式进行计算和估计。
• 血浆容量=（1－血细胞比容）×［b+（c×体重）］，其中血浆容量的单位为mL，体重的单位为kg。b、c为常数，b值男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2。
•血浆容量=0.065×体重×（1-血细胞比容），体重的单位为kg。治疗持续时间为2～4小时（血浆容量计算方法同双重血浆置换）。治疗开始时血流量一般从50～80mL/min逐渐增加至100～150mL/min，分离的血浆以25～50mL/min的流速流经吸附柱吸附后回输体内。
（3）血液净化治疗重型患者的监测与参数调整。血液净化治疗重型患者的过程中应加强监测，根据监测内容滴定式调整治疗参数。
（4）血液净化治疗重型患者停止时机评估。
①CRRT停止时机：患者生命体征稳定、呼吸机条件明显下调、水电解质和酸碱平衡紊乱纠正、血流动力学基本正常以及尿量恢复正常。
②血浆置换、血浆灌流/吸附停止时机：SIRS表现好转、呼吸功能好转、急性肝功能衰竭明显纠正、监测血清炎症介质如IL-6下降至正常值的2倍以内。
综上所述，血液净化是重型患者合并AKI或过度炎症反应的重要治疗措施。
（四）消化系统支持治疗
COVID-19患者以消化系统症状如纳差、恶心、呕吐、腹泻为首发表现的并不少见。有限的尸检和穿刺病理报告显示，COVID-19患者食管、胃、肠道、肝脏均有损害。SARS-CoV-2可通过呼吸器官、食管、肠道、肝脏及胆管细胞上ACE2受体进入人体细胞，但其是否通过ACE2直接损害消化道靶器官，还有待进一步研究。病毒致消化道损害机制不排除有胃肠道黏膜淋巴细胞的参与，或者是黏膜淋巴细胞的损害，也不排除有肠道屏障功能和肠道微生态在其中发挥作用。
1.肝脏。总体来看COVID-19以肝损害为首发表现的非常少见，而以继发性肝损害为多见。继发性肝损害主要见于危重型患者，此类患者主要表现为MOF，肝脏作为受损器官之一也常常会累及，临床上以ALT、AST、LDH升高为主，低白蛋白血症较多，黄疸少见，仅在死亡的小部分病例中可见黄疸。在COVID-19患者中胆管损害的标记酶学ALP、r-GT升高幅度不大。COVID-19相关肝损害病理表现为肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润，肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞浸润，微血栓形成。COVID-19相关肝损害的发生机制与MOF、药物性肝损害、微循环障碍及SARS-CoV-2对肝脏的直接损害有关，是多种机制先后或共同作用的结果。
治疗措施以改善肺通气功能等对症、支持治疗为主。其核心还是在于纠正低氧血症、抑制炎症反应、防止炎症因子风暴。在治疗中如果患者伴有显著的肝损害，可针对性选择保肝、抗炎、降黄疸类护肝药物，但护肝治疗只是一种辅助对症治疗措施。临床常用的保肝药物主要有甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等，主张危重型患者可根据肝功能损害情况选择1～2种保肝药物，不建议使用种类过多。COVID-19以免疫损害为主，在此过程中如果患者ALT、AST升高显著，提示免疫介导的细胞坏死、凋亡明显，可选择甘草酸制剂及多烯磷脂酰胆碱。如果患者以胆汁瘀积、黄疸为主，可选择S-腺苷蛋氨酸或熊去氧胆酸。
如患者出现肝衰竭则行人工肝支持治疗。肝衰竭诊断标准参考《肝衰竭诊治指南（2018年版）》，Ⅱ度及以上肝性脑病有以下表现：极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素≥10×正常值上限或每天上升≥17.1mmol/L；出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%（或国际标准化比值INR≥1.5），且排除其他原因；肝脏进行性缩小。
2.消化道。部分患者会出现一系列消化道症状，提示胃肠道功能可能存在损害。对于危重型患者而言，由于病毒主要造成肺组织严重损害，使机体出现严重缺氧状态，此时胃肠道将首当其冲受缺氧的影响而出现胃肠功能障碍。在治疗过程中，常常为了维持危重型患者的血流动力学稳定而行液体复苏，但过多输液可能会发生胃肠黏膜水肿，进一步导致胃肠功能受损，而机械通气、镇痛、镇静、血管活性药物的使用等，都可加重胃肠动力障碍。长时间禁食会发生肠道细菌和毒素移位，导致肠道菌群紊乱，进一步加重机体的炎症反应，甚至导致肠源性血流感染而迅速加重病情。
良好的胃肠道功能有利于患者对食物的消化吸收以提高其自身的免疫功能，这对疾病恢复至关重要。COVID-19的发生、发展及转归与胃肠道功能存在着密切关联，医务人员应当充分重视这一点，从而在救治过程中积极稳妥地保护患者胃肠道功能。
（1）努力改善患者氧供，及时增加吸氧强度，序贯应用鼻导管、面罩（包括储氧面罩）、HFNC、NIV和有创机械通气等措施，同时注意维持血流动力学稳定。实施液体复苏时注意实施限制性补液，以避免液体过多导致的胃肠道水肿，必要时采用血液净化技术（连续性血液滤过、血浆置换等）清除过多的炎性介质和炎性细胞因子。应用镇痛、镇静措施时，注意避免过度镇静导致的胃肠功能抑制，以镇静为目标指导药物的应用。
（2）合理使用抗菌药物。使用抗菌药物时，尽量简化和缩短疗程，以避免诱导出耐药菌。结合患者既往用药情况和所在病区的流行病学情况经验性选择抗菌药物。病原学结果出来后尽早转为目标性治疗。要时刻关注细菌感染部位的引流情况和患者的免疫功能情况。在选择抗菌药物时，结合患者病理生理特点，掌握细菌感染的程度、部位及抗菌药物在此目标部位的药代动力学或药效学。
（3）COVID-19患者存在引起应激性胃黏膜病变的各种危险因素，如重型感染、缺氧、ARDS、机械通气、器官功能衰竭、糖皮质激素或非甾体消炎药的使用、严重基础疾病。共识建议：COVID-19应激性胃黏膜病变应以预防为主。重型及危重型的患者具有上述一项危险因素时，可使用抑酸剂进行预防，质子泵抑制剂（PPI）为首选。肠内营养有助于预防应激性胃黏膜病变，应尽早使用肠内营养。若出现黑便、粪便隐血阳性，应首选PPI针剂抑酸治疗。
（4）合理调节肠道菌群。胃肠道发生缺血、缺氧和不能实施肠内营养时，胃肠道正常菌群会发生显著改变。应用广谱抗生素，则肠道正常菌群更易受到打击，此时异常菌群就会大量繁殖，影响胃肠功能和肠黏膜屏障功能。因此，有必要在发生肠道菌群失调或应用广谱抗生素时给予补充肠道益生菌，如双歧杆菌、乳酸杆菌等，从而合理调节肠道菌群，维护肠道微生态平衡，改善胃肠道功能。
（5）积极促进肠内营养，提高危重型患者耐受性。在COVID-19患者治疗过程中，应该充分认识早期肠内营养的重要性，最大限度改善胃肠道功能，提高肠内营养的耐受性，促进其对营养物质的消化吸收。即使患者存在急性胃肠功能损害，也可采用滋养性喂养，积极尝试、不断改进肠内营养。
（6）中西医协同改善胃肠功能。目前认为采用中西医协同的方法能对改善患者胃肠功能起到较好的疗效。中医的方法包括遵照辨证施治的原则，根据不同的时机、不同的对象、不同的表现而采用不同的治法治则，给予中药灌胃、灌肠，还可根据经络的原理实施穴位贴敷和针灸治疗，共同促进胃肠功能的恢复。
（7）监测腹内压，及时处理腹腔高压。当患者出现腹腔压力（IAP）≥12mmHg时，即可开始使用内科保守治疗来降低腹内压，同时每4～6小时评估1次腹内压，尽量维持IAP≤15mmHg，可采取减少肠腔内容物、减少腹腔内容物、提高腹壁顺应性、液体管理和合适的全身灌注等措施。腹腔穿刺抽液术和大体积（＞1L）去除腹腔积液或血肿，可显著降低疾病过程中的IAP；使用胃管或肠梗阻导管吸出空气和液体，减少肠腔内容物；用灌肠、肛管和促运动剂如新斯的明促进肠道排出等，亦可起到降低IAP的作用；由于床头抬高和患者屈曲能显著增加IAP，将患者临时处于仰卧位，可能在降低IAP方面提供一些短暂的益处；利尿和（或）连续肾脏替代疗法对IAP具有显著影响。
综上所述，消化系统功能对重型患者具有特别重要的意义，对轻型、普通型患者同样起着至关重要的作用。应该认识到COVID-19感染本身会影响消化系统功能，治疗中的许多药物也会导致消化系统功能损害。因此，在尽快恢复患者正常生理状态的同时，应尽量减少药物对消化系统的影响，采用中西医协同的方法改善消化系统功能，积极促进肠内营养的实施，最终达到帮助患者恢复的目的。
（五）糖皮质激素
是否将糖皮质激素应用于病毒性肺炎的治疗一直存在争议。糖皮质激素由于能调节炎症反应并减缓纤维化进程，被认为在ARDS患者的救治中具有潜在优势。因此，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中推荐：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，可酌情在短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议每剂量相当于甲泼尼龙1～2mg/kg。然而，对于感染导致的ARDS，糖皮质激素除抑制肺部炎症和免疫应答外，还会抑制病原体的清除。研究表明，糖皮质激素不但不能降低SARS和MERS患者的病死率，而且会延迟病毒的清除时间。2018年，一项针对流感病毒性肺炎患者的研究显示，使用糖皮质激素组（使用甲强龙占95.7%，每天中位使用剂量为80mg，中位使用时间为7天）的ICU病死率（27.5%）高于未使用组（18.8%，P＜0.001），COX回归分析和竞争风险分析提示，流感病毒性肺炎患者ICU病死率增加与激素治疗相关。发表于The Lancet的一篇述评同样认为，现有证据不支持COVID-19患者使用糖皮质激素，也不支持ARDS患者接受糖皮质激素治疗可以改善患者预后的观点。因此，糖皮质激素在重型和危重型患者中的应用还需进一步研究验证。所以，WHO的COVID-19治疗推荐为除临床试验外，不推荐因病毒性肺炎或ARDS而系统性使用糖皮质激素。目前，一项关于糖皮质激素用于重型和危重型患者的临床试验正在进行（ClinicalTrials.gov Identifier：NCT04251871），试验结果值得期待。
（六）免疫调理
免疫损伤是SARS-CoV-2感染后的一个重要临床表现，是疾病发生发展的重要原因。SARS-CoV-2感染后，患者一个重要的宿主细胞免疫特征表现为淋巴细胞绝对值减少及辅助性淋巴T细胞比例降低。危重型患者多表现为在治疗过程中淋巴细胞比例上升缓慢甚至持续下降，这可能与病毒介导的免疫麻痹和诱导淋巴细胞凋亡相关。因此临床上及早监测免疫状态，尽早进行有效的免疫支持治疗在重型和危重型患者治疗中具有重要意义。
1.胸腺素1。胸腺素1是一种由胸腺分泌出的小分子物质，可活化树突状细胞，增强Th1细胞和巨噬细胞的杀菌作用，并可通过增加IL-12、IL-2、IFN等细胞因子的释放而发挥抗炎作用。2013年多中心随机对照ETASS研究纳入361例脓毒症患者，胸腺素1组、对照组的28天病死率分别为26%和35%（P=0.049）。有研究发现脓毒症患者早期持续血淋巴细胞计数偏低与不良预后有相关性。根据临床观察，在COVID-19患者中血淋巴细胞计数偏低达35%，而此类患者预后较差。因此，对于COVID-19虽然胸腺素的应用尚无临床证据，但是从作用机制上说胸腺素的应用可能获益，其治疗价值同样尚待足够的病例数据进行客观评价。
2.免疫球蛋白（IVIG）。IVIG作为临床常用的免疫支持的药物之一，可被用于严重感染、脓毒症的辅助治疗。IVIG可能通过多种方式调节机体的免疫反应，许多单中心小样本研究提示其可能有效，而多中心大样本的RCT研究并未提示其获益。Werdan等在23个中心，以安慰剂、双盲的方式，纳入653例患者的SBITS研究中发现IVIG并未降低病死率。Alejandria等总结了不同类型免疫球蛋白临床研究的数据，并未发现其可提高生存率。因此，对于儿童重型、危重型病例可根据临床情况考虑给予静脉滴注丙种球蛋白，但疗效仍需进一步研究以进行客观评价。
3.COVID-19患者恢复期血浆。目前，含SARS-CoV-2抗体的人的恢复期血浆用于重型患者，暂无明确的临床证据。然而，含病毒抗体的人的恢复期血浆用于其他病毒性肺炎患者显示出一定的可喜疗效。一项针对SARS-CoV、H1N1、H5N1、西班牙流感恢复期血浆疗法的荟萃分析发现，使用恢复期血浆可以降低患者的病死率，并且是安全的。2015年进一步的研究发现，用高滴度的MERS骆驼免疫血清对MERS-CoV EMC/2012感染的小鼠进行预防或治疗，可以显著改善小鼠体重减轻和肺部组织学的变化，同时可以提高小鼠MERS-CoV EMC/2012病毒的清除率。2017年，英国针对MERS的临床指南也认为，使用MERS患者的恢复期血浆可以作为一种特异性治疗手段，恢复期血浆在使用前应进行检测，以确定是否含有确切的抗体，并对抗体效价进行评估。有条件的地区建议募集志愿者时应先测定其抗体浓度。
根据国家卫健委办公厅和中央军委后勤保障部卫生局联合印发的《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》，对于病情进展较快、重型、危重型的患者，可根据患者病情决定，输注剂量为200～500mL（4～5mL/kg）COVID-19康复者的恢复期血浆。
（1）适应证。病情进展较快、重型、危重型的患者，可遵循以下原则：原则上病程不超过3周，SARS-CoV-2核酸检测阳性或临床专家判定患者存在病毒血症；病情进展快的重型患者、危重型早期患者或经临床专家综合评估需要进行血浆治疗的患者。
（2）禁忌证。有血浆输注过敏史或人体血浆蛋白类制品过敏史的，有枸橼酸钠过敏史的，有亚甲蓝过敏史的严禁使用经亚甲蓝病毒灭活的血浆，有其他严重过敏史的或有血浆使用禁忌证的。
（3）不宜使用的情形。危重型终末期，MOF无法逆转的；非中和SARS-CoV-2为目的的治疗；临床医生综合评估认为存在其他不宜输注情形的。
（4）用法。根据患者病情、体重等决定，通常输注剂量为200～500mL（4～5mL/kg）。
（5）输注原则。按交叉配血次侧相容性原则输注，献血浆者不规则抗体筛查阴性的血浆可直接进行ABO相容性输注，优先使用ABO同型血浆。输注起始的15分钟应当慢速输注，严密监测是否发生输血不良反应，若无不良反应，临床医生再根据患者病情调整输注速度。
（6）知情同意。向患者及家属详细告知输注COVID-19康复者恢复期血浆的使用目的及风险，取得其同意并签署书面知情同意书。
（7）不良反应及其处理。血浆输注前、输注中、输注后应当详细记录，密切临床观察是否出现血浆输注不良反应。主要输注不良反应类型包括输血相关循环超负荷、输血相关急性肺损害、输血相关呼吸困难、过敏反应、输血相关低血压反应、非溶血性发热反应、急性溶血性输血反应、迟发性溶血性输血反应、感染性输血反应及其他未知情况等。
4.IL-6单克隆抗体。IL-6单克隆抗体用于COVID-19的治疗尚处于试验阶段，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》的推荐：对于双肺广泛病变者及重型患者，如实验室检测IL-6水平升高，可使用托珠单抗治疗。首次剂量为4～8mg/kg，推荐剂量为400mg，用0.9%生理盐水稀释至100mL，输注时间至少1小时。首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用1次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
5.血必净注射液。血必净注射液是用于COVID-19治疗的主要中成药之一，其主要药理作用来自体外及动物实验总结，可归纳为拮抗内毒素，抑制炎症介质释放，改善免疫功能，恢复凝血平衡和保护组织器官。一项国内多中心RCT提示，血必净可减轻重症肺炎严重程度，降低28天病死率及机械通气时间。血必净的常见不良反应为皮疹，偶见严重不良反应为胸闷、喘憋、发绀等呼吸系统损害。关于孕妇及儿童用药尚无相关研究。目前，尚无血必净治疗COVID-19的证据，相关Ⅱ期、Ⅲ期临床研究正在国内部分医院进行。
（七）营养支持治疗
重型、危重型患者大部分伴有基础疾病，可由呼吸困难或低氧血症快速进展为ARDS、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒及MOF等。机体代谢发生一系列复杂的反应，体内各种炎症介质和细胞因子大量释放，机体处于高代谢、高分解状态，体内营养物质代谢障碍，能量和蛋白质的消耗明显增加，胃肠道受病毒、缺氧等因素的影响，而出现功能障碍，患者极易发生营养不良。营养治疗应充分评估患者的代谢状态、器官功能、血流动力学和内稳态等，动态评估营养供给的反应与耐受情况，规范管理患者的营养。适当的营养评估和治疗可有效提高机体免疫力，降低感染等并发症的额外发病率，缩短ICU住院时间，降低病死率，减少医疗费用，改善短期和长期的预后。因此营养治疗应作为重型、危重型患者的核心治疗方法。
1.营养治疗流程。营养治疗应遵循营养风险筛查、评估、诊断、治疗和疗效评估的流程，按照营养治疗五阶梯模式开展。
（1）营养风险筛查与评估。用于营养风险筛查与评估的工具有NRS-2002、重型营养风险评分（nutrition risk in the critically Ⅲ，NUTRIC Score）、MUST、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）、GNRI、营养风险及发育不良筛查工具（STRONG kid）、儿科营养不良评估筛查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP）等。目前国际上推荐且广泛使用的是NRS-2002和NUTRIC Score。NRS-2002总分＜3，表明患者目前没有营养风险，应每周重新进行筛查。NRS-2002总分≥3，表明患者存在营养风险，应实施营养治疗。也可使用NUTRIC Score进行营养风险筛查与评估，若NUTRIC评分≥5则表明患者存在营养不良风险，需要进行营养治疗。通过营养评估发现患者有无营养不良并判断其严重程度。
（2）营养不良诊断。通过营养评估，患者的营养不良程度已经明确，临床上为了进一步了解营养不良的原因、类型及后果，需要对患者实施营养诊断，包括患者的摄食情况、应激程度、炎症反应、能量消耗、代谢情况等方面。
（3）营养治疗。按照营养治疗五阶梯模式对重型、危重型患者实施合理、规范的精准营养治疗。第一阶梯：治疗饮食+营养教育；第二阶梯：治疗饮食+口服营养补充；第三阶梯：全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）；第四阶梯：部分肠内营养（partial enteral nutrition，PEN）+部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）；第五阶梯：全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。当下一阶梯不能满足60%目标能量3～5天时，选择上一阶梯。
（4）疗效评估。营养治疗是一种整体治疗，其作用涉及生理、心理、行为、功能与结构等多个方面。因此，其疗效也需要进行整体评估，用以验证营养治疗的合理性和正确性，对营养治疗方案进行动态调整，给予患者个体化的、规范的、科学合理的营养治疗方案。
2.营养治疗原则。重型、危重型患者伴有发热、CRP升高、蛋白质减少情况的比例显著高于非重型患者。出现这些情况提示其能量消耗、蛋白质分解代谢比其他患者更严重，因此其营养治疗也有别于其他患者，要求更多的蛋白质供给。每天推荐能量15～30kcal/kg、蛋白质1～2g/kg，增加支链氨基酸供给；糖/脂比为（50～60）/（40～50），推荐结构脂肪乳或中长链脂肪酸，提高鱼油（以ω-3多不饱和脂肪酸为主）和橄榄油（以ω-9单不饱和脂肪酸为主）比例；非蛋白质热能∶氮为（100～150kcal）∶1g。
3.经口营养。对于能经口进食者，采用少量多餐的半流质或者流质饮食，每天进食5～6次，以肉末、蛋、豆腐、奶制品、果汁、蔬菜汁、植物油、米粉等清淡易消化食材为主。当以上营养治疗不能满足患者60%目标能量3～5天时，选择肠内营养制剂（特殊医学用途配方食品）ONS，每天不少于500kcal。
4.肠内营养。
（1）对于不能经口进食但胃肠道有功能的重型、危重型患者，优选肠内营养治疗。肠内营养有利于维持肠道的免疫功能、屏障功能和吸收功能等，并且费用相对较低。
（2）危重型患者在有效复苏、内环境基本稳定后，应及早开始肠内营养治疗，一般在入ICU24～48小时达到内环境稳定后开始，早期使用允许性低热卡方案，力争48～72小时达到目标能量的80%。
（3）使用肠内营养泵或重力滴注肠内营养液，注意从少量、低浓度、慢速率输注开始，循序渐进。为降低反流误吸，可上胸抬高30°～45°（脊椎损伤与骨盆不稳定骨折除外）。高风险误吸者可置鼻腔肠管行幽门后喂养。即使在患者只存在部分胃肠道功能的情况下，仍然推荐滋养型喂养（建议输注速度为10～20mL/h），有利于胃肠道黏膜的修复。
（4）肠内营养制剂分为整蛋白型、要素型、疾病特异型和营养组件等类型，肠内营养制剂首选低GI型全营养配方，可添加MCT提高脂肪占比，降低呼吸商，减少耗氧量和二氧化碳生成。对于有糖尿病、肾病等基础疾病者，应用疾病特异型肠内营养配方。
（5）当通过肠内营养不能满足机体需要的60%目标能量3～5天时，给予补充性肠外营养治疗。
5.肠外营养。
（1）对于胃肠道功能严重障碍或者肠内营养不能满足营养需要的患者，需实施肠外营养治疗。
（2）推荐每天能量为15～30kcal/kg，氮热比为1∶100～1∶150。
（3）首选个性化“全合一”肠外营养液，及时调整葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素及微量元素供给。如使用三腔袋（脂肪乳氨基酸葡萄糖），需强化维生素与微量元素等。
（4）肠外营养需降低葡萄糖的总热能占比到40%～55%，提高脂肪乳剂的总热能占比到40%～50%，葡萄糖的输注不应超过每分钟5mg/kg，脂肪乳的输注不应超过每天1.5g/kg，并应根据患者的耐受情况进行调整，严密监测血脂。采用单瓶输注时，氨基酸应放在输注葡萄糖或脂肪乳之后输注，有利于提高氮利用率，同时要补充多种维生素、微量元素等。
（5）对于病情不稳定及病情复杂的危重型患者，尤其是存在肝肾功能衰竭的患者，肠外营养中不应加入谷氨酰胺二肽。
（6）很多研究证明，每天在配方中添加鱼油0.1～0.2g/kg，对患者是有益的。
（7）使用ECMO治疗时，在ECMO开始后24～48小时内开始营养治疗，此时肠外营养慎用脂肪乳，如需使用，应通过外周静脉单独缓慢输注。
（8）保持血糖稳定，维持出入量平衡。监测电解质，实时补充磷、钾、钙、镁等，避免发生再喂养综合征。
重型、危重型患者的营养治疗需要及时、动态、个体化、全程化管理，推荐请临床营养科医生会诊，制定营养治疗方案，规范治疗，提高疗效，促进康复，使患者受益。
（八）镇痛、镇静治疗
重型患者都处于ICU强烈的应激环境之中，包括：①自身严重疾病的影响：患者缺氧导致的喘憋、呼吸困难，生活难以自理，各种留置管道及诊疗操作等造成的隐匿性疼痛；②环境因素：完全封闭式的隔离，病重卧床被约束，灯光长明，昼夜不分，各种噪声（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺及其他患者抢救或去世等；③对疾病的恐惧和对未来命运的担忧：突然暴发的疫情让患者不仅感到极度恐惧，同时也对自身和家人的健康状况感到极度担忧，对疾病预后的未知，对死亡的恐惧，对家人的思念等。患者这些不同程度的疼痛、躁动、恐惧、焦虑及谵妄等不适，增加患者的应激和器官功能负荷，促使其心动过速、组织氧耗增加、呼吸功能障碍和分解代谢增加，进一步损害患者的器官功能，导致患者住ICU时间延长、病死率增加。
美国危重病医学会及《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》均指出，镇痛、镇静是ICU常规治疗的重要组成部分。恰当的镇痛、镇静可以消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆；减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定；降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减轻强烈病理因素所造成的损害，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。因此，对重型患者，尤其是接受了机械通气的患者进行疼痛、躁动评估及个体化的镇痛、镇静治疗具有重要意义。
1.镇痛、镇静策略的实施。
（1）评估与监测。ICU患者普遍存在疼痛感，因此，所有ICU患者都应常规进行疼痛评估。COVID-19患者均处于单独隔离状态，且正值COVID-19大流行时期，各地医务人员人手相对不足，对病情的监测和治疗会增加难度，但对于重型患者，尤其是危重型患者，疼痛、躁动评估仍十分必要。因为有评估才有治疗，只有对患者进行动态疼痛评估，才能进行恰当的镇痛治疗，以减少镇痛药物剂量，减少药物的不良反应。对于能自主表达的患者最常用的评分方法为数字评分法（numeric rating scale，NRS）；对于不可交流的患者，采用行为评估工具进行评估，如行为疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）及重症监护疼痛观察量表（critical-care pain observation tool，CPOT）。ICU患者需要达到以下目标：NRS＜4或BPS≤5、CPOT＜3，若达不到这些指标，则需要立即开始镇痛治疗或者调整镇痛药物剂量或种类。
ICU患者在实施镇静治疗后需要对镇静深度进行密切监测，常用的镇静评分表有Ramsay评分、Richmond镇静-躁动评分（richmond agitation-sedation scale，RASS）、Riker镇静-躁动评分（sedation-agitation scale，SAS）。目前更多指南建议使用客观性较好的RASS和SAS评分。浅镇静的目标值：RASS为-2～1分，SAS为3～4分。深镇静的目标值：RASS为-4～-3分，SAS为2分。当应用肌肉松弛药物时，深度镇静的目标值：RASS为-5分，SAS为1分。其他客观评估工具如脑电双频指数（bispectral index，BIS）因缺乏RCT等有力的证据来证实其有效性，因此只能作为主观评估的辅助工具，如对接受肌肉松弛药物治疗的患者，该工具可作为一种补充监测手段。此外，受疫情的影响，在缺乏客观监测条件时，还可以通过观察患者的呼吸、心率、血压等生理指标的变化趋势来补充监测。
（2）以镇痛为基础的镇静原则。随着重症医学的不断发展，镇痛、镇静的新理念与新方法不断涌现。2016年欧洲危重症医学会提出“eCASH”理念，即“以患者为中心”的镇痛、镇静目标，以早期（early）、舒适化（comfort）、镇痛（analgesia）为基础，实施最小量的镇静（minimal sedation），并给予患者充分的人文关怀（maximal humane care），帮助患者达到最舒适的状态。大部分ICU患者烦躁的首要原因是疼痛与不适感，故应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。
阿片类药物为强效的中枢镇痛剂，是ICU患者疼痛治疗的基本药物。常用药物有吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。其中瑞芬太尼作为新的短效 
受体激动剂，起效更快，持续时间更短，虽对呼吸有抑制作用，但停药后3～5分钟可恢复自主呼吸，清除率不依赖肝肾功能，长时间及反复给药其代谢速度无变化，体内无蓄积。
非阿片类药物包括非甾体抗炎药和2受体激动剂，常用药物有对乙酰氨基酚和右美托咪定。对乙酰氨基酚有引起肾损害、消化道出血的风险，高危患者需慎用。右美托咪定作用在脊髓的2c亚型受体，同时具有镇痛和镇静的作用，对呼吸抑制小，但有明显的减慢心率作用。
对于接受无创呼吸机辅助呼吸的重型患者，可选用对乙酰氨基酚单次给药，既有镇痛的作用，又可达到退热的效果，且不会产生呼吸抑制。此外，右美托咪定有镇痛和镇静的作用，且对呼吸抑制小，也可作为NIV患者的镇痛选择。对于接受有创机械通气的患者，浅镇静时的镇痛治疗可选用舒芬太尼；对于合并肝肾功能不全及需要深镇静的患者，可选用瑞芬太尼。
（3）目标导向性镇静，滴定式治疗策略。镇静治疗应以器官功能保护为目的，实施个体化的目标导向性镇静策略，即根据ICU患者器官功能状态，确定个体化镇静深度的目标，并根据目标进行连续评估，及时调整治疗方案，在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，将镇静药物滴定至最小剂量，维持患者处于最合适的镇静状态。
对于普通氧疗的患者不宜使用影响呼吸的镇静药物，可使用口服抗焦虑药物、助眠药物缓解紧张焦虑情绪。对于NIV患者应用镇静药物的目标是在保持患者清醒的状态下减轻其不适感，实现人机协调，避免出现呼吸抑制。有创机械通气患者在气管插管后应立即给予镇痛、镇静，镇静的深浅程度应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。对于器官功能相对稳定的患者，应给予浅镇静或无镇静（仅镇痛），以减少机械通气时间和住ICU时间。但对处于应激急性期的器官功能不稳定的患者，出现重度ARDS、机械通气人机严重不协调、合并应用神经肌肉阻滞剂、PPV、肺复张等情况时，宜给予深镇静以保护器官功能。
对于镇痛、镇静治疗，在患者没有禁忌的情况下应常规实施每天镇静中断，帮助医生准确判断病情并减少患者体内镇静药物的蓄积。特别需要注意的是，由于COVID-19患者咳嗽或呛咳反射时可释放出气溶胶，增加病毒扩散传播风险，在吸痰、纤维支气管镜检查时，务必给予预镇痛，以减少疼痛刺激带来的呛咳反射。
ICU中常用的镇静药物有米达唑仑、丙泊酚、右美托咪定。咪达唑仑是水溶性最强的苯二氮
类药物，具有起效快、持续时间相对短、血浆清除率较高的特点，但高龄及肝肾功能受损者药物清除减慢，反复、长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药。此外，研究表明苯二氮
类药物与谵妄的发生相关，因此不适用于浅镇静、高龄及肝肾功能不全的重型患者。但苯二氮
类药物在治疗ICU患者躁动、癫痫发作等方面起着重要作用，同时在深度镇静、协同镇静等方面也有举足轻重的作用，因此建议进行单次滴定，避免连续用药。丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后能快速清醒，亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用，但其对血流动力学影响较大，尤其是对前负荷明显不足的患者，因此该药适用于浅镇静并且血流动力学相对稳定的重型患者。右美托咪定是高选择性 2受体激动剂，通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放和竞争性拮抗 2受体，具有很强的抗交感、抗焦虑和剂量依赖性镇静作用，同时有一定的镇痛、利尿作用，半衰期短，对呼吸抑制小，因此适用于需要浅镇静的机械通气患者，但应警惕右美托咪定引起的心动过缓和低血压。
2.谵妄的管理。谵妄又称为急性脑病综合征，是由多种原因导致的临床综合征，主要表现为短时间内出现意识障碍和认知能力改变。ICU患者谵妄的发病率为20%～80%，其中老年人和接受机械通气的患者谵妄发生率更高。谵妄导致患者长期认知损害，机械通气及住院时间更长，病死率更高。而目前重型患者多为老年人或有基础疾病的人群，因此对患者谵妄的管理极为重要。
重视对ICU患者的谵妄评估。对ICU内具有谵妄相关危险因素、RASS≥-2的患者应常规进行谵妄监测与评估。目前较为可靠的评估工具是ICU患者意识模糊评估法（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）、重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）。CAM-ICU阳性或者ICDSC≥4即可诊断为谵妄。
对谵妄的药物预防及治疗。近期研究发现，氟哌啶醇及齐拉西酮对ICU谵妄患者均无明显获益，氟哌啶醇不能降低危重型患者发生谵妄的风险，不能提高患者28天的存活率，而右美托咪定可以预防ICU患者发生谵妄。因此，2018年美国重症医学会发布ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、固定以及睡眠中断的管理指南（PADIS），不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄，推荐使用右美托咪定治疗成人机械通气患者的谵妄。
对于谵妄的管理。PADIS推荐使用多元化非药物干预措施，包括认知刺激、使用闹钟调整生物节律、实行全面的人文关怀、最小化约束、早期活动，尽量减少光和噪声而改善睡眠等。ABCDEF集束化策略（ABCDEF bundle intervention）是由多项干预措施组成的标准化照护程序，包括疼痛的评估、预防和处理（A：assess，prevent，and manage pain）、每天唤醒试验和自主呼吸试验（B：both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials）、止痛剂及镇静剂的选择（C：choice of analgesia and sedation）、谵妄的监测/处理（D：delirium：assess，prevent，and manage）、早期活动（E：early mobility and exercise）以及家属参与和授权（F：family engagement and empowerment）。研究证实，多学科参与查房，制定和实施ABCDEF bundle可有效降低谵妄的发生率、减少谵妄持续天数。由于疫情原因，家属无法参与和授权，而重型患者又承受着巨大的思想压力，更缺少家人陪伴，因此医务人员需要在治疗原发疾病的同时，给予患者更多的鼓励和关心，加强人文关怀，帮助患者渡过难关。
综上所述，在重型患者的治疗过程中，镇痛、镇静是不可或缺的重要组成部分。同时，镇痛、镇静也是一把双刃剑，医务人员只有充分评估患者病情，掌握药物的特点，建立以患者为中心、以器官功能为导向的镇痛、镇静策略，才能让患者的治疗获益最大化。