六、辨证与辨病
长期以来，我们一直将辨证论治视作中医临床诊疗的基本原则和模式。所谓证是指疾病在发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病位、性质、邪正关系及相应的临床表现等。辨证论治就是通过对望闻问切四诊资料综合分析和思辨而判断为某证，然后据证立法，据法组方，据方选药，形成理法方药的诊疗体系。随着辨证论治体系的建立和不断完善，辨“证”逐渐上升到主导的、轴心的地位，辨证论治也由此成为中医学的突出特色。应当说，坚持和强调辨证论治的原则和方法是完全正确的。但是，我们也应该看到，在辨证论治不断得到强化的同时，中医本有的辨病治疗却被大大弱化甚至被淡忘了，从而在一些人心中形成了似乎中医诊疗唯有辨证一途和只有西医才辨病的片面认识，这显然是错误的。如有人说：“只要正确地把握了‘证’，也就把握了一切相关的因果联系和人之生命系统的全部信息。辨证论治正是针对所有相关因果联系和生命信息加以整体性治疗，而不是专门针对哪一个病因病果进行处置，具有全面性、完整性的长处。其治疗不是直接对抗病因病果，而是在顺生赞化的过程中，协助生命系统整体的自我痊愈机能驱祛病邪。”这显然是对辨证作用的过分夸大，也是言过其实的。
其实，中医和西医都首先是辨病的，中医辨证是在中医“病”的框架内进行的，而中医病证与西医疾病之间也存在着广泛的内在联系。对应该如何认识中医“病”与“证”、辨病与辨证及中医病证与西医疾病之间的关系，我们必须明确以下四个方面的问题。
第一，中医首先是辨病的。所谓病，是指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。中医对辨病的认识早在《内经》中已初步确定。以病作为篇名者如《素问》的《热论》《疟论》《咳论》《痺论》《痿论》《厥论》等，这些都是独立的疾病概念。《内经》全书记载了十余张方剂和二十余味药物，方剂的使用几乎均以辨病为主，如“生铁落饮”治疗阳厥，“泽泻饮”治疗酒风等，均为辨病用方，而仅有“寒痺熨法”被指明治疗痺证中的寒痺证型，因此，是远远没有形成辨证论治概念的。
《伤寒论》诸篇名皆把“辨某某病”列在前面，其后才是脉证并治，脉证平列其实也属于疾病之象。《金匮要略》作为论述杂病诊治的经典著作，全文共22篇，所论疾病达40余种，所载相应方剂有262首。后世历代中医临床文献记载，也都是以病名为篇，按病施治，或辨病在先、辨证在后的。因此，有人考证中国在清代以前并没有辨证论治之说。明代周之干的《慎斋遗书》中始见辨证施治，清代章虚谷的《医门棒喝》中始见辨证论治，但这里的论治并非指中医治病的唯一法则，而是指在审察病机的前提下进行辨证化裁。有人甚至提出，1955年一位老教授提出辨证论治是中医的一大特色，其后这一观点写入教材，这才普及开来。
第二，中医学所辨之“病”与所辨之“证”是“纲”和“目”、统领和从属的关系。张仲景在《伤寒论》中首创既辨病又辨证、病证结合的诊断模式，《伤寒论》诸篇皆先“辨某某病”而后“脉证并治”，把辨证限定在六经诸病的范畴之内进行。原文排列也是先论病而后辨证，以病统证、病下分证的诊断层次十分清晰。《金匮要略》以病分型，随证施治，形成以“脏腑辨证”为核心治疗杂病的理论与实践体系，如将“腹满”病分为厚朴三物汤证、大承气汤证、厚朴七物汤证、大柴胡汤证等进行辨证论治。这种依病辨证的体系成为后世历代医家临床诊疗的基本模式。
对辨病与辨证的关系，岳美中曾说：“病者本也，体也；证者标也，象也；有病始有证，辨证方能识病，识病后可以施治。”金寿山也指出：“能辨证而不识病，可谓只见树木不见森林，在诊断上缺乏全面观点，在治疗上毫无原则地随证变法；当然只识病而不辨证，也就是只见森林不见树木。”这些论述既准确阐述了辨病与辨证的关系，也是对“辨证论治是中医诊疗唯一途径”这一片面认识的纠正。
第三，辨证论治的优势与不足。辨证论治的优势主要体现在以下几个方面：①辨证论治可以最大限度地实现宏观调控的目的。因为“证”既反映局部病变，又反映全身状态，根据“证”而立法组方进行的治疗对病因、病位等都有较强的针对性，因而最有可能获得较好的综合疗效。②辨证论治可以最大限度地发挥治疗的灵活性。同一疾病可因临床证候不同而采用不同的治法和方药，而这也恰恰适合疾病不同阶段和不同环节的治疗需要，也更适宜于个体化诊疗方案的制定，而这常常是西医学所难以做到的。③辨证论治还可以作为某些疾病的最好的对症治疗。因为包含了患者症状与体征的中医证候是最直接的辨证依据，因此，中医治法对主观症状与客观体征针对性更强，作用也更为直接，如采用理气消胀、和胃止痛、利胆退黄等治法，可直接达到减轻或消除腹胀、胃痛和黄疸等证的目的，因此，辨证论治在某种意义上可以视作某些疾病之最好的对症治疗。
辨证论治的局限性主要反映在以下三个方面：①诊断方法的直观笼统性。证候是通过对望闻问切所获得的客观现象的思辨和规律性分类所得到的，仅仅依靠人体感官获取信息，导致信息采集不足，对质的判定和量的分析能力较低，难以对病变实质做出准确的分析与判断，因此，“证”就难免带有表象化问题，常难以反映疾病的本质，从而使治疗的准确度受到影响。治法与方药对“证”而言可能是恰当的，但对病变实质却不一定有很强的针对性，疗效就会出现“证”与客观指标分离的现象，“证”消除了，客观指标却不一定改善，或某些指标虽有改善或恢复，而“证”却依然存在，或两者疗效都是确切的，而经验却难以经得起重复等。②辨证论治存在较大的主观随意性。由于证候发生的内在本质和生物学基础至今尚未明了，学术界也还没有完全证明“证”与西医某些病变实质之间有必然的相关性。而受学识、经验与悟性差异的影响，临床医生对“证”的确立及其量、度的判断，经常带有较大的主观随意性。患者的主诉也往往会因患者年龄、性别、职业、文化程度等个体差异，而影响其对疾病的感知及语言表述，使之带有很大的随意性和偏差，从而对医生的辨证和思维产生不同程度的干扰与影响。③由辨证论治理念催生的“同病异治”“异病同治”理论特别是“异病同治”论从理论和临床两个层面而言都是不准确的，甚至是错误的。不同的疾病虽然有时会有相同的证候表现，但是其内在的病变实质却有着根本区别，忽视疾病的本质区别而只根据相同的证候表象而采取相同的治法显然是不恰当的。如黄疸之阳黄一证可发生于肝炎、胆石症、肝癌、胰腺癌等多种疾病，虽然这些疾病的黄疸证候可能是相同的，在治疗上却理应采取完全不同的治疗措施，如果不辨病只辨证，而按照异病同治的理论给予相同的治法与方药，显然是盲目的，非但难以达到预定的疗效目标，有时还会延误治疗时机，给患者带来严重后果。
第四，关于明确中医“病”“证”与西医“病”的关系。一般说，中医病证与西医疾病之间存在对应性、相关性及背离性三种关系。如中医病证鼓胀与西医肝硬化腹水、腹泻与肠炎、消渴与糖尿病、哮喘与喘息性支气管炎等都具有很强的对应性；有些中医病证与西医病之间则是相关的，如黄疸与病毒性肝炎、水肿与肾炎、咳嗽与支气管炎等；还有一些中医病证与西医病之间则是背离的，即有证而无病或有病而无证，如部分脂肪性肝病、高脂血症、高血压病等疾病往往可以无证可见，而临床上表现为呕恶、腹胀、食少乏力等证却可能检查结果正常，即有证而无病。临床上有时还会出现一“证”同多种疾病交叉或相关，或一“病”同多种证交叉或相关的现象。中医“病证”与西医“疾病”之间所呈现出来的不同层次和复杂关系特别是当二者背离时所发生的有病而无证，往往给辨证论治带来很大困难。祝世讷先生曾说：“医生应当全方位地掌握‘证’和‘病’的复杂情况和关系，按照病人的实际正确地判断和处理。在有相关性的情况下，客观地按其相关的具体情况来处理，有的可以辨证论治为主，辅以辨病治疗；有的可以辨病治疗为主，辅以辨证论治。在无相关性的情况下，是‘证’就要辨证论治，不能把它扭曲成‘病’来处理，或因不合‘病’的规范而否认它；是‘病’的就要辨‘病’论治，不能把它扭曲成‘证’来处理，或因不合‘证’的规范而否认它。”这段论述对我们把握辨证与辨病的关系并采取相应的辨治措施具有重要的指导意义。
综上所述，在中医临床实践中，辨证论治是重要的，但不是唯一的，辨证绝不能代替辨病，既不能代替辨中医之“病”，更不能代替辨西医之“病”，只有明确中医“病”与中医“证”、中医病证与西医疾病的关系，将辨中医病证与辨西医疾病有机地结合起来，既坚持辨证的原则与方法，又遵循辨病的标准和依据，才能深化对疾病本质的认识，使诊断更为全面准确，使治疗更为安全有效。在治疗时或依病而治，或从证而治，或有主有辅，或相互补充，进行正确取舍，使治疗更有针对性和全面性，从而实现理想的疗效目标。