重大疾病预防控制类三 “健康促进医院”慢病管理要先行
一、工作背景
近些年，由于饮食、生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢病患者人群越来越多，而慢病死亡率在农村高达79.5%。乐平市人民医院是“中国县域慢病管理中心”成员之一。近年来，该院持续推动县级公立医院改革，用好国家5G+医疗健康应用试点项目智能信息化一体的慢病管理平台，不断加强和完善现代医院管理制度，持之以恒地将慢病管理工作推向纵深。
二、主要做法
（一）强化慢性病管理架构。一是开展制度建设。成立乐平市县域慢病健康管理中心，迅速开始建章立制，从慢病的县乡一体化、管理信息化、管理能力、质量管理与提升等方面制定了近百个实施细则，然后基于临床及医共体成员的持续反馈，逐步完善。医院将五大慢病的高危人群筛选立足于乡村，特别是慢病病人的直系亲属。二是组建专家团队。慢病管理中心与临床慢病科室组成慢病管理专家团队，辐射到乡镇医共体成员单位，形成了由领导挂帅、临床专家主导、医护协作、城乡结合的多方位立体、多学科交融的精细化智能管理网络。六大慢病科室主任把关，科室业务骨干亲力亲为，慢病管理工作人员积极牵线搭桥，医共体及患者积极响应。三是病人管理智能优化。利用慢病管理平台，对所有慢病人群及高危人员进行个性化智能管理，如生活方式干预、定期随访、发布安全用药信息；通过院前筛查、院中就治、院后随访形成一站式的患者管理流程。
（二）实行全方位管理措施。对慢性病的健康管理要实行院前、院中、院后三管齐下的措施，取得了很好的社会效益。一是实施院前筛查。从单个专业组下乡镇单项筛查，发展到多个专业综合检查；从发病病人到其亲属，到高危人群。主要筛查工作包括，下乡对口支援医务人员在服务期协助当地卫生院到各个自然村，进行第一步的初筛；各慢病专业管床医师每月定期签约，指导慢病管理；医院六大慢病专家团队，每月分赴各医共体单位现场筛查并提供教学指导。二是院中救治服务。申请医保定点医疗机构，HIS管理系统与医保无缝接口，开通了慢病报销；整合就医流程，形成完整的挂号、缴费、开方、报销、取药一站式服务；开通慢病管理信息系统，并与医院HIS系统互联互通，对慢病患者进行筛查和管理，建好慢病档案。三是实行院后随访。从最初出院病人的电话回访，简单了解病情，扩大到目前药学服务、复诊提醒、线上健康教育、再次返院复诊日期确定、与经治医师对接等全智能化管理，具体量化复查指标等，达到了综合控制目标。
（三）建设健康促进医院。一是率先在全省独立开展糖尿病教育。依托STEP课程，率先在全省独立开展糖尿病教育，分别于2017—2019年、2018—2019年两次与北京大学护理学院联合开展了“Ⅱ型糖尿病患者结构化教育的临床效果、行为改变机制及经济学评价研究”“移动互联网+STEP在Ⅱ型糖尿病管理中的应用效果评价”两大科研课题。经过STEP教育的Ⅱ型糖尿病患者HbA1c指标较基线下降0.7%，血脂达标率明显提高，自我管理行为得分提高2分，糖尿病自我效能改善2分。二是知识宣教成为主旋律。每周固定的健康宣传教育成为乐平市人民医院的品牌。周二的肾病透析讲座、周三的糖尿病饮食运动知识及胰岛素宣教，见证了肾内科、内分泌科十几年来的坚持与执着，呼吸科、神经内科近年的科普教育也做得风生水起，心内科、肿瘤科也在紧锣密鼓，制定并实施计划。三是拓展慢病管理外延。探索把肿瘤、慢性肾病等乐平市高发的慢病逐步纳入慢病智能管理平台，以拓展慢病管理的延伸；同时结合临床及病友的反馈意见，不断细化平时管理工作，提升慢病管理水平，完善慢病管理内涵。
三、推进成效
（一）慢性病患者受益。为高危人群和慢病患者提供有特色的医疗服务，截止到2022年6月，已开展慢病药学服务22.45万人/次、复诊提醒4.55万人/次、推送健康宣教知识服务11.95万人/次。
（二）社会效益逐渐明显。以糖尿病患者为例，经系统管理后，病人平均每人减少其住院次数 2次，平均每人减少其医疗花费10000元（不含医保报销）；其中经STEP教育后不住院的患者有19人，平均每人减少其住院次数3次，平均每人减少其医疗花费15000元（不含医保报销）。
（三）获得示范单位荣誉。2021年3月通过中国疾控中心慢病中心现场核查，2021年10月成为中国慢病协同体系示范单位和慢病管理创新单位，是江西省唯一一家通过中国疾控中心慢病中心审核并授牌的单位。（江西省乐平市人民医院）
专家点评：在全面推进健康中国建设的过程中，慢性病的防治是关键。《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目标。该案例基于在县级医院使用慢病管理信息系统，对慢病患者进行筛查和管理，并独立开展糖尿病教育，助力医疗机构提升对慢性病患者的管理率，为慢性病患者提供全方位的健康服务，切实保障患者的身体健康，是慢性病防控的有效实践和探索。