基层医疗卫生服务人员定位
（一）乡村医生
1.发展现状
乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”，是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。截至2018年底，全国共有村卫生室62.2万个，设村卫生室的村占行政村总数的94.0%。村卫生室从业人员达144.1万人，其中乡村医生84.5万人，执业（助理）医师38.1万人，注册护士和卫生员21.4万人。
对29项乡村医生相关的政策进行分析可见，能力建设型、命令型、激励型、象征和劝诫型政策工具分别占35.8%、26.9%、19.4%、17.9%，针对成长、待遇、身份和来源4个关键问题的分别占41.3%、36.5%、11.9%和10.3%，我国乡村医生政策的政策工具使用存在偏移，各政策工具内部结构不合理，身份和来源问题政策工具关注度尚有欠缺。一些地方对乡村医生身份转变进行了探索：一是推进乡村紧密型一体化管理，如上海、广州由社区卫生服务中心、乡镇卫生院等聘用乡村医生，对其进行统一管理，天津、江苏加快推进乡镇卫生院领办村卫生室，逐步实现村卫生室由政府主管；二是拓宽乡村医生发展空间，如山西将村卫生室融入县域医疗集团管理，内蒙古、重庆对在村卫生室工作的执业（助理）医师，通过考试与考察相结合的方式将其录用到乡镇卫生院工作。
出于适应国情和结合乡村医生实际工作环境、内容的考虑，有研究认为需制定独立于《中华人民共和国执业医师法》的乡村医师法，并拟制定了如图1-1所示的立法内容。另一项研究则认为应当实施强制性村医执业责任保险，由政府承担保险费，避免增加乡村医生负担，授权国有控股保险公司经营，以兼顾社会公平与正义。
图1-1 拟制定乡村医师法内容
2.存在问题
目前研究显示，乡村医生仍普遍存在人员结构老龄化、高层次学历和职称比例低、收入低、养老机制不健全、培训力度不足、难以适应信息化建设的问题。
（1）乡村医生的执业范围尚不明确。2017年《医师执业注册管理办法》中对“执业范围”的定义为“医师在医疗、预防、保健活动中从事的与其执业能力相适应的专业”，该执业范围过于宽泛。而《乡村医生从业管理条例》对于乡村医生的执业范围应确定为基层农村的预防、保健、医疗服务和突发事件应急处理工作。《村卫生室管理办法（试行）》中规定了村卫生室的功能任务，但未对“村卫生室人员”职责进行细分。2015年《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中明确乡村医生职责为：“乡村医生（包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师，下同）主要负责向农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，并承担卫生计生行政部门委托的其他医疗卫生服务相关工作”；《关于开展2016年乡村全科执业助理医师资格考试试点工作的通知》中规定其执业范围注册为“全科医学专业”。由此可得，当前法律与政策对乡村医生的定义存在差异，其执业范围依然缺乏国家层面法律上的明确规定。
（2）缺乏相应激励机制，人才流失严重。因乡村医生处于卫生编制外，其执业风险缺少合适的分担机制，执业中责任保险制度缺失，待遇、福利缺少保障，以致岗位吸引力低、执业风险大、稳定度差。张智滨等人研究发现，2014年到2019年重庆市梁平区因为各种原因退休离职人员高达155人，现有合格人员448人，离职比例达25.7%。在这五年内，梁平区乡村医生青壮年劳动力在大量流失。《中华人民共和国侵权责任法》明确，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。但乡村医生并不处于体制内，虽然接受乡镇卫生院的指导和监督，需要完成政策下达的任务，但上级医疗机构并不为其承担医疗风险。2020年6月施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一次将“国家加强乡村医疗卫生队伍建设，建立县乡村上下贯通的职业发展机制，完善对乡村医疗卫生人员的服务收入多渠道补助机制和养老政策”写入法律，缓解了目前缺乏激励机制的情况。
（3）人员结构不合理，数量不足，老龄化严重，工作能力较低。乡村医生是我国基层卫生服务从业者的重要组成部分，然而，具备报考国家执业（助理）医师资格的乡村医生数量却不足50%。同时，由于我国历史原因，乡村医生队伍年龄偏大，老龄化问题严重，年龄分布不均，加上尚未形成完善的年轻人员补缺制度，村卫生室存在后继无人的困境。张智滨等人在重庆市梁平区的研究发现，被调查的448名乡村医生中，获执业医师仅15人，执业全科助理医师84人，执业助理医师108人；同时其中大多数医生是医专毕业，不少乡村医生小学或初中毕业后，子承父业，未能经过长期系统专业知识培训。
（二）全科医生
1.发展现状
截至2018年底，我国全科医生总数30.87万，每万人口全科医生2.22人，注册为全科医学专业的有15.68万人，相比2017年37%、2018年38%的注册率有了明显提升，但依然仅过半。
家庭医生主要在基层承担预防保健、常见病及多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务工作。家庭医生以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向，提供长期签约式照顾，将个体与群体健康照顾融为一体。目前，家庭医生签约主要有点单式、服务包式两种模式，前者是根据居民的健康需求在签约服务清单中选择适宜的服务内容，后者是根据居民健康状况和基层医疗卫生机构服务能力开发形成基础服务包和不同类型的个性化服务包。研究发现，签约家庭医生能有效引导常见病、症状轻发展慢的疾病首诊，以及复发概率高、复发病情急、需求的检测设备常见并且操作简单的患者在基层复诊；签约居民对社区卫生服务中心的利用率更高，对社区卫生服务各项指标的满意度更高。
2.存在问题
（1）人才数量不足，流失严重。系统内部后备力量不足，对于转岗培训的基层医生，需至少脱产一年来参加培训学习，培训时间长、工作学习矛盾，阻碍了此类培训的广泛展开。且已经过“5+3”模式及转岗培训的全科医生，因收入水平、机构编制、职业发展等因素出现培养后备人才“下不去”“留不住”的人才流失现象。
（2）薪酬待遇较低，职业吸引力低。我国全科医生工作满意度处于中等水平，收入、职业发展、加班和工作压力普遍影响全科医生的满意度，合同制任职、高职称、行政职位则分别提升了西、中、东部全科医生的满意度。社区基层卫生事业发展压力、高学历者职业期望和工作价值要求高、工作量超负荷等因素使全科医生情感耗竭、个人成就感低，进而导致我国全科医生的职业倦怠较为严重，同时在执业中还普遍存在工作场所暴力问题。江苏省对社区全科医生调查发现，由于因服务的对象多且病种复杂、服务的区域范围广以及医院对职责划分模糊，其岗位工作量大、工作内容复杂，不仅难以保证休息时间，而且多需承担非本职工作等，全科医生的工作满意度较低。实施签约服务后，工作时长增加，执业风险更大，而激励措施不足，使得家庭医生的工作总体满意度更低。上海市浦东新区的研究发现，在利好政策下，虽然农村社区卫生服务中心护士工作生活质量中等偏上，但工作繁杂而社会认可不足，使得全科护士的工作生活质量明显低于其他科室。
（3）业务水平较低，工作能力尚需提高。目前在岗的全科医生绝大多数是通过社区卫生服务机构医生在岗或转岗培训产生的，但在岗、转岗培训的计划与内容未能很好地结合全科医生的培训需求和执业标准，且考核与考核结果反馈机制不健全；具有临床经验的全科师资也多由专科医师转岗而来，全科住培基地准入和再认证机制还不完善。由于全科医生的规范化培训是在二、三级医疗机构完成的，医院缺乏具有全科理念的师资参与培训，仍然以培训专科医生的方式培训全科医生，使得全科医生规范化培训后回到基层不能完成工作。
（4）缺乏相关法律支撑和保障。在现行政策环境中，“上门服务”是家庭医生服务的一种重要方式。但2008年制定的《护士执业注册管理办法》要求护士经执业注册后，应当按照注册的执业地点从事护理工作。2017年新制定的《医师执业注册管理办法》虽然拓展了医师执业地点的范围，将执业医师和执业助理医师的执业地点，分别界定为其各自机构所在地的省级行政区划和县级行政区划，但其本质上是为近些年推行的医师多点执业制度服务的。上门医疗服务是否合法依然不明晰，相关法规也没有对上门服务的内容进行明确界定。北京市曾于2016年就开展上门医疗服务的合法性问题，向原国家卫生和计划生育委员会提交专门的请示文件，后者在随后做出的批复中明确表示：医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法执业行为。但是，目前各地已经颁布家庭病床管理的地方性规定往往对家庭病床的设置要求和设置程序都有较高的标准，在这种情况下，各地家庭病床的设置不可能大规模开展，无法适应家庭医生制度广泛推行的需要。居家医疗和护理的服务项目、服务内容、服务规范等，仍需制定法律为之提供依据和保障。