探索“三明医改”新路径

医药卫生事业改革并不是政府包办，关键在于社会、市场和个人三者的协调，政府在其中起到引导作用，通过制定相关政策法规促进“医疗”“医保”“医药”“患者”之间的有序发展，以保障群众的健康需求。医疗服务、医疗保障、医疗药品和人民群众的利益分配以及相互之间的钩嵌关系共同决定卫生事业改革的效果。其中福建省三明市医疗改革较好地实现了各方利益的有序发展，其提出的“三医联动”改革路径是我国医药卫生事业改革新的尝试，并且取得了显著成果。

（一）“三明医改”的思路与方法

三明市自2012年开始，从改革医药管理体制入手，取消药品加成，实行“一品两规”“两票制”，建立跨地区药品耗材联合限价采购的“三明联盟”“腾笼换鸟”，理顺医疗服务价格，进一步破除以药补医机制，推动药品回归治病功能；2013年，三明市在全国率先将原来24个医保基金经办机构进行整合，组建了市医疗保障基金管理中心；2016年，又率先将药品采购和医疗服务定价等职能统一到新组建的医保局；2020年，三明市积极推进医防融合，建立“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化的医防融合服务模式，组建总医院（医联体），推进部分公共卫生专业机构改革，改革疾控体系，加快公共卫生机构与总医院协同融合，构建区域健康管护组织，为群众提供全方位全周期健康服务。在坚持“政府主导”的前提下，建立“医药、医保、医疗”三医联动的改革路径。坚持统一领导，由市委书记亲自指导成立工作小组，对相关政府职能部门统一领导，具有高效的决策力和执行力。坚持统一方向，认为医保是基本医疗卫生制度的核心内容，建立“三险合一”的管理模式，成立独立的市医疗保障基金管理中心统一管理城镇职工医保、城镇居民医保、新农合；构建药品集中采购监管机制，实行药品统一配送和结算。坚持“公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能”的改革目标，体现公益性的办医主旨，按照“政府→医药→医保→医疗”先后顺序依次系统性推进。

（二）“三明医改”的成果

三明医改以药品耗材治理改革为突破口，坚持医药、医保、医疗改革联动，为全国医改探索了宝贵经验。2019年11月国务院医改领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，总结推广三明医改经验。2021年3月，习近平总书记在福建省考察时肯定了三明医改的积极成果，并再次强调“人民健康是社会主义现代化的重要标志，要以人民至上、敢为人先，要继续深化医药卫生体制改革，均衡布局优质医疗资源，改善基层基础设施条件，为人民健康提供可靠保障”。

从供方角度来看，改革后医务工作人员工资收入明显增加；医药收入增速放缓，医疗服务性收入占比上升，药品收入占比下降；医院可支配收入增加，收入结构趋于合理；政府财政负担没有明显加重，对公立医院可持续投入，医保节约呈上升趋势，医保基金实现扭亏为盈；健全药品阳光采购机制，规范和促进了医药企业的发展。

从需方获益情况来看，分析2011～2016年三明市医改办、“健康三明”网站、三明统计年鉴、三明市统计局网站相关数据发现，城乡居民医保住院自负金额由2 194元降为1 667元；城镇职工医保住院自负金额由1818元降为1645元；农村居民住院次均费用占比（住院自负金额/人均可支配收入）由26.74%降为11.96%，城市居民住院次均费用占比由10.58%降为5.62%；公立医院门急诊人次数由454.6万人次增加为583.8万人次，基层医疗卫生机构门急诊人次数由157.5万人次增加为337.8万人次；公立医院住院人次数由23.8万人次增加为31.3万人次，基层医疗卫生机构住院人次数由19.4万人次降至10.0万人次；到2020年，人均医疗费用仅为全国平均水平的一半；在岗医务人员平均年薪13.37万元，是改革前的3.17倍。可以看出基层城乡居民医疗费用负担均逐年下降。在门急诊服务量上，基层医疗卫生机构与公立医院的比值逐年上升，说明基层医疗卫生机构一定程度上分担了公立医院的工作量。而在住院服务量方面，基层医疗卫生机构与公立医院的比值逐年下降，说明公立医院住院工作量增速仍高于基层医疗卫生机构。居民“看病贵”的问题得到一定程度的缓解，但是“看病难”的问题仍然存在，尤其是公立医院与基层医疗卫生机构住院量相差明显。

总的来说，三明市通过医疗改革基本实现了减轻患者负担、降低药品费用、优化医院收入结构、提升医务人员薪酬以及城镇职工医保基金扭亏为盈的目标。推动了现代医院管理制度建设，积极探索医保支付方式改革，在按病种收付费方式的基础上，稳妥有序地推进DRG收付费改革，实质性推动医院收费方式从“后付制”向“预付制”转变，完善了医疗服务价格调整机制。完善了医院人事制度改革，推进医疗联合体建设，扩大医共体试点范围，完善了城乡居民大病保险制度。