二、政策建议
（一）推进医联体和医养结合建设，加强医疗卫生资源之间的整合，带动基层医疗卫生发展
1.以医联体、医共体改革为契机，借助县级医疗机构的资源优势，提高基层医疗卫生服务能力和技术水平
以医联体、医共体改革为契机，优化资源配置，引导资源下沉，加强医防融合，提高县域总体服务效能。加快建立“总额付费、监督考核、结余留用、合理超支分担”的医保支付机制。三明市在每个县（市）组建紧密型县域医疗共同体，医保基金和基本公共卫生服务经费按人头对医共体总额付费，实行总额包干、结余留用，同时积极完善分级诊疗服务体系。加大县域补短板力度，紧密型医共体覆盖所有县域，基层诊疗人次占比较2015年提高5.3个百分点。福建省以医保总额付费为纽带，在全省半数以上县（市）组建紧密型县域医疗共同体。周口市郸城县以紧密型医共体建设为载体，以医保支付方式改革为杠杆，以薪酬制度改革为动力，实现了人、财、物一体化发展的紧密型县域医共体运营管理模式。廊坊市香河县充分利用信息化管理手段，建立医共体内分级诊疗运行新模式：一是实行双向转诊，二是实现远程会诊，三是建立域外会诊。因此，要充分发挥三级医院、县级医疗机构的资源优势，上下联动促进优质医疗资源下沉，整体提升基层医疗卫生机构综合服务水平。多发病尽可能在基层医疗卫生机构就医，确保县域医疗卫生资源合理利用。在新医改等政策指导下，通过医疗资源的城乡整合，进一步推进城乡分级诊疗工作。要贯彻长效性的医联体工作机制，加强分级诊疗医疗机构之间的协作交流。基层医疗卫生机构也要因地制宜发掘自身优势，立足于医疗技术水平，注重给予患者良好的就诊体验，提高乡镇卫生院的服务能力，提升患者信任度和依从性，促进优质医疗资源进一步下沉。尤其是在农村地区，建议医共体上级医院开展组团式帮扶，补齐基层医疗卫生机构的学科短板；进一步规范不同级别医疗卫生机构的基药目录，做到不同级别医院基药的最大化衔接，方便上级医院的患者下转，促进基层医疗卫生机构患者的回流。建议采用总额预付下的DRG支付、医共体下的总额打包支付等支付方式，推动县级医院的运行和补偿机制改革发展，提高基层医疗卫生机构和门诊报销比例，完善医疗服务价格动态调整机制，出台远程医疗、日间手术等收费和报销政策；推动信息化建设，充分利用远程医疗服务平台，使患者得以获得更方便安全的分级诊疗服务推进医疗、医保、医药三位一体化。
2.总结和借鉴三明医养结合经验，支持各类医疗卫生机构与养老服务机构以多种形式开展合作，提供多样化、多层次的医养结合服务模式
吸取三明医养结合经验，推动医养康养相结合。配合卫健委、医保局等部门推动医养结合，完善医养结合配套政策。支持各类医疗卫生机构与养老服务机构以多种形式开展合作，提供多样化、多层次的医养结合服务模式；强化养老服务综合监管。建立职责明确、分工协作、科学有效的综合监管制度，建立跨部门综合监管体制。实行养老服务机构分类管理，逐步建立全覆盖、全方位、全过程的综合监管格局；推进“放管服”改革，建立健全养老机构备案管理制度。加大“互联网+”监管的应用，加强民政与消防、食品安全、卫生等专业监管信息联动、共享，推动联合监管、联合执法、联合惩治。加快养老服务行业社会信用体系建设，建立“红黑名单”制度，定期向社会公布；提升应急救援和风险监控能力。构建“分层分类、平战结合、高效协作”的养老服务应急救援体系。统筹疫情防控和应急救援要求，新建和改扩建养老服务配套设施，配备必要的防疫物资和应急设施设备。加强风险监测与防控，开展常态化非法集资识骗防骗教育宣传，增强老年人群体识别防范能力；优化医养结合服务资源布局。在编制养老服务设施规划时，要统筹考虑医养结合发展，保障医养结合设施发展用地和场所；推进社区医养结合服务设施建设，通过设置社区卫生服务站（村卫生室）或家庭医生工作室（团队）实现功能覆盖，提供基本公共卫生服务项目中的老年健康服务；将部分有一定规模、床位利用率不高的二级医院转型改建为康复医疗机构和护理院、护理中心，支持社会力量建设专业化、规模化的医养结合服务机构；强化医疗机构和养老服务机构协作。通过地方政府购买服务等方式，加大购买医疗机构签约服务的支持力度，减轻养老服务机构运行压力。签约医疗机构按照协议，开展定期巡诊，安排具有执业资质的医务人员，为签约养老服务机构的入住老年人提供医疗服务；推动数字医养服务。建立统一的养老服务信息平台和服务号，将全市居家、社区、机构养老信息服务资源和养老服务监管进行整合，完善大数据分析能力，支撑线下养老服务实体有序运营。利用数字技术为老龄产业转型提供支撑，为老年人提供便利化数字服务；加大医保支持力度。符合条件的养老服务机构内设医疗机构以及康复医院、安宁疗护中心、护理院，按规定纳入医疗保障定点范围等。
（二）围绕人民群众的健康需求，进行卫生资源的供给侧结构性改革，继续加强基层健康管理服务体系建设，重视公共卫生的地位和作用
1.提高居民健康素养，培养居民疾病防范意识，加强基层健康管理服务体系的建设
针对疾病谱和死因谱的变化及传染病防治的要求，我国的基层医疗卫生服务体系建设应该围绕疾病预防和健康促进展开，改变传统“重治疗轻预防”的观念；通过改善激励机制，提升基层医务人员从事疾病预防和健康促进工作的积极性，着力加强基层健康管理服务体系建设；在日常医疗与公共卫生服务过程中，加强对辖区内居民的传染病防控宣教，逐步增强居民的“防病”意识，培养居民对于传染病流行期间的防控知识，提升健康素养。
2.医卫融合提升基层突发公共卫生事件应急处置能力
国际实践提示，基层医疗卫生机构的核心职能是疾病预防和健康促进，尤其是在重大传染性疫情出现时，能高效应对疫情防控工作。但长期以来，“重治疗轻预防”的观念导向愈发明显，医学与公共卫生教育中预防理念日益淡化，而随着急性传染病频繁出现，基层医疗卫生机构的传染病防控能力并没有得到显著提升，尤其体现在此次新型冠状病毒感染疫情防控前期。
医卫融合提升基层突发公共卫生事件应急处置能力。运用家庭医生签约、基本公共卫生服务和基本医疗的优势，打通存在的堵点难点，促进医防融合。就新型冠状病毒感染疫情防控来说，需规范设置预检分诊、发热门诊等，完善配套建设。一是加强基层医疗卫生机构的必要设备配置，提高预检分诊能力；二是保障应急物资储备，建立规模适当、保障供应的基层医疗卫生机构应急物资储备管理体系，利用信息平台实现机构间物资及时调配；三是提升基层医务工作者的应急管理能力，让基层医务工作者更多地参与突发公共卫生事件的应急管理工作与演习活动，将教育培训中的理论知识进一步转化为实践技能。在考虑基层医务工作者的工作时间和工作内容前提下，要常态化和规模化地推进突发公共卫生事件的相关演习活动，打造高水平复合型的应急管理队伍；四是认真评估完善传染病防治法等法律或行政法规，推动相关管理制度修订工作，全面强化公共卫生法治保障；五是加快建立统一的行政执法综合监督管理平台，推进行政复议体制改革和规范化建设，完善基层医疗卫生机构传染性重大疫情预案；六是要建立健全乡镇医疗机构应急响应机制，保障村卫生室的物资供应，这对于面对突然发生的重大传染病疫情，提高基层医疗卫生机构的防控能力十分重要；七是提高基层传染病监测能力，提高医务人员新发传染病鉴别能力，保障信息及时上报。加强医护人员疫情防控知识培训，做好服务人群的常规排查，对发热病人、呼吸道症状病人进行规范诊疗，发挥好常态化疫情防控的“哨点”作用。
（三）基层医疗保障和乡村振兴及新型城镇化建设紧密结合，确保医疗机制、人员、能力的底线要求
1.基层医疗卫生与乡村振兴建设，新农村建设紧密结合
2018年1月《中共中央 国务院关于实施乡村振兴战略的意见》在“推进健康乡村建设”中明确提出：“加强基层医疗卫生服务体系建设，支持乡镇卫生院和村卫生室改善条件。加强乡村中医药服务。开展和规范家庭医生签约服务。”在“鼓励社会各界投身乡村建设”中明确提出，建立有效激励机制，以乡情乡愁为纽带，吸引医生等技能人才，通过下乡担任志愿者、投资兴业、包村包项目、行医办学等方式服务乡村振兴事业。在“创新乡村人才培育引进使用机制”中明确提出“建立城乡、区域、校地之间人才培养合作与交流机制”“全面建立城市医生教师、科技文化人员等定期服务乡村机制”“建立自主培养与人才引进相结合，学历教育、技能培训、实践锻炼等多种方式并举的人力资源开发机制”。对于经济发展水平偏差地区的贫困家庭，政府可为其提供基本医疗保障的社会救助，防止出现因病致贫的现象。各级政府要推进健康城市、健康村镇建设，坚持健康优先战略，以生态文明引领绿色发展。
因此，各级政府需要巩固拓展医疗保障、脱贫攻坚成果与乡村振兴战略的有效衔接，保持医保政策的相对稳定，巩固脱贫成果，并坚守防止规模性返贫这一底线要求。
2.医疗保障和推动新型城镇化发展相结合
新型城镇化在改革措施上，要达成一系列配套改革，比如，城乡公共服务均等化，户籍制度改革，城镇智能化和管理智能化建设，生态文明建设等，抓好中小城市建设，补齐公共服务、环境卫生、市政公用设施、产业培育设施等方面的短板，支撑农业转移人口就近城镇化。新型城镇化建设和乡村振兴战略要统筹推进，必须进一步打破制约城乡要素自由流动的制度障碍，推动基本公共服务向乡村延伸，并借此契机提高基层健康服务和医疗卫生的硬件软件条件，围绕“学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”等民生健康底线，努力让农民过上更加幸福的现代生活。
（四）完善机制，提高待遇，从数量供给和能力提升加强基层医务人员队伍建设
当前，基层医疗卫生机构的工作职能从开展医疗服务向疾病预防、公共卫生管理、计划生育服务转变，基层卫生健康人员严重短缺成为满足人民群众健康需求的瓶颈。
1.改革基层医务人员绩效分配制度，提高基层卫生人才待遇，吸引人才扎根基层
面对基层医疗机构医务人员流失、年龄严重老化的实际情况，应把“县招、乡管、村用”等政策真正落实，同时还应该健全卫生法规体系建设，多渠道提高乡村医生的合理收入甚至是一些特殊津贴，并制定相应政策实施人员退出机制。在这一方面，河北进行了较好的探索和试点，如试点打破编制束缚、落实基层医疗卫生机构医务人员补助、允许在医共体内转岗流动等，取得一定成效；还如贵州在完善人才管理制度方面出台相关政策，发布的《关于印发三穗县加快推进乡村卫生服务一体化管理实施方案的通知》（穗府办发〔2016〕12号）等文件在创新人才管理机制等方面发挥了积极作用。
三明市强化人才建设与信息赋能。深化医教协同，多措并举壮大并优化医疗卫生人才队伍；深化基层医疗卫生事业单位绩效工资和绩效考评制度，进一步放开基层医疗卫生机构手脚，确保基层医疗卫生机构敢于运用绩效分配机制，制定既能保证基层医疗卫生机构的公益性质，又能充分调动基层医疗卫生机构人员的工作积性的绩效工资制度。优化绩效考核模式，促进基层人事薪酬制度的改革，科学评估基层医务人员价值，提高基层医务人员的工资待遇水平，允许基层机构实行收入结余激励机制，运用财政补贴等方式，增加绩效补贴，尽量让基层的工资水平与综合医院拉小差距，适当调高奖励性绩效所占的比重，强调个人薪资应与实际的劳动与贡献相匹配增强基层机构的吸引力。鼓励医学毕业生自愿参与基层医疗卫生服务，订立相关的服务年限，按月足额发放相应的津贴、绩效奖励，并为其提供带薪进修的机会，让他们能够深刻感受到基层医疗卫生工作不仅是责任，更加是荣耀，充分带动与激励其他医护人员，使其价值得到最大化发挥。
同时还要加强信息化人才的培养和激励，基层卫生信息化的建设离不开专业的信息化人才，尤其是后期基层卫生信息系统的更新和维护需要信息化人员负责。但是目前能将医学与信息技术结合的卫生信息人才很少，各级部门需要高度重视信息化人才队伍的建设。可以形成“政府-高校-医院”的信息化人才培养链，培养更多的复合型信息化人才，从根源上提高人才的储备量。定期开展针对医务人员的信息化培训，增强医务人员对信息化的重视程度，提升信息化管理人员的综合能力。采取远程教育、对口帮扶、定期进修等多种方式，提升基层人员信息化素养和信息系统应用能力。此外，需要明确卫生信息人才的职能定位和晋升通道，提高基层医务人员的薪资待遇和福利保障水平，建立绩效考核机制，做到信息化人才“引进来、留得住”，打造一支卫生和信息技术的复合型人才队伍。
2.探索多种培训和帮扶方式，提高基层医务人员的技术水平和服务能力
针对基层医务人员，依托区域内医联体的建设，与上级医院合作，指派富有经验的人员到基层任职。采用东西部和上下级“结对子”的方式，促进对基层医疗卫生机构和医务人员的培训和提升，同时通过将“服务基层”等指标纳入发达地区、三级医院职称晋升等制度设计，提高其参与性和积极性。对于现有基层医务人员，可通过加强制度培训、专业技能培训和继续教育，尤其是对传染性重大疫情防控的培训和教育，完善其知识体系和实践操作能力，从而促进现有基层医务人员对于传染病防控和突发公共卫生事件的处理能力和危机意识。加速全科医生培养，加强公共卫生应急知识和技能培训。同时，要强化全科医生传染病诊疗知识和技能培训，这不仅是实现疫情防控关口前移的必要措施，也是应对重大疫情医疗人力资源的战略储备。
乡村基层医务人员有其自身的业务特点和知识需求，可通过如编写实用教材、医学院校对口帮扶，以及加大对乡村医生培训的投入力度，充分统合各方资源，或者是定向培养等方式方法，不断提高乡村医生技术水平与服务能力。
完善“订单式”人才培养模式，以合同的约束来保证稳定的卫生人员输送，由各地政府加强引导，针对当地对基层卫生人员的需求，有计划地培养人才，以此充实基层的人才储备，提升基层医疗卫生人员的素质水平。另外，积极开展订单式培训和人员有序流动。针对性加强医学规培生等方式给基层定向培训专技人员，签订合同和约定服务期限，保障基层用得上、留得住。基层培养的人才申请调离按程序和约定服务期限，不符合条件的严格控制，避免基层作为培训基地。福建省坚持“从供给侧解决问题”的思路，加快推进设立医学院校或二级院校，从源头上破解基层卫生人才短缺的问题。2015年福建省政府出台《福建省基层医疗卫生计生机构人员卫生专业技术职务评聘工作实施办法（试行）》，采取分层分类、注重实际等适合基层医疗卫生人才的职称评审方式，并逐步提高基层高级职称比例，以“本土化、直通车”的方式，依托省内医学高等院校为乡镇卫生院培养输送本土化医学生，精准提高农村卫技人员队伍学历水平和服务能力，逐步满足基层医疗卫生服务工作需求。
（五）加大力度推进科技信息化在基层的建设与发展
1.建立互联互通的信息系统
首先，应当在包括村卫生室在内的所有基层医疗卫生机构中普及电子病历系统的。其次，基层医疗卫生机构中的信息系统应当坚持集中化的开发和部署，采用标准化的数据结构、变量定义，并应用国际初级保健分类等适宜的分类系统；把基层医疗卫生机构具有的信息系统、重症精神病患者信息管理系统、传染病及突发公共卫生事件网络报告系统等多个信息系统软件进行集成，并与医院信息系统（HIS）相连，做到各个系统之间信息共享、确保可整合和可互用。第三，国家基本公共卫生服务项目在全国范围内建立的居民健康档案系统应当被整合到临床服务当中，通过其中的数据支持合理高效的诊疗。第四，基层医疗卫生机构的电子病历系统应当与二三级医院中的系统相互联通，以方便患者转诊，可以“医联体”和“医共体”建设作为平台推进信息化建设，如青海玉树州积极探索“互联网+医联体”模式，以玉树州人民医院为中心，推进医联体信息平台建设，形成以远程医疗协同、远程教学服务、双向转诊为核心的分级诊疗体系，提升区域整体医疗服务能力。
2.采取扶持政策，推动基层信息化建设
（1）加强顶层设计。在基层，强化统一的国家和各级区域卫生健康信息平台建设和应用，完善标准规范体系建设。关键是以用促建，实现信息互联互通和共享共用，防止出现新的信息孤岛，也减轻基层系统过多、数据重复收集问题。要加快构建区域卫生信息平台，实现各级、各类医疗卫生机构的互联互通，推进基层医疗卫生机构与医联体相关医院进行信息融合、资源共享，有效推动优质医疗资源纵向流动。建立分级诊疗转诊平台，真正把慢病管理、双向转诊等落到实处。利用互联网推进家庭医生签约，将可穿戴电子设备与医疗系统相连接，随时监测患者身体状况，有效实现健康管理，在患者感觉不适时，可利用移动软件及时与家庭医生进行线上沟通，实现远程诊疗。利用现代信息技术，建立心电、影像、病理等远程诊断中心。加强信息化顶层设计，推进“互联网+”在基层的运用，构建有序的分级诊疗格局。
（2）关注数据安全。在患者原始数据采集和传输、数据分析及处理、大数据融合等多个环节，均可能出现信息安全问题。要建立有效的监管方式，增强安全技术支撑能力，强化网络安全，保护个人隐私信息，规范医疗服务责任承担。
（3）完善政策支持。解决好基层信息化技术应用的运行补偿和服务收费等问题，比如信息网络和系统更新费用、人员培训费用，以及新的产品服务的定价和收费等。
（4）建立新的监管制度。完善对信息化新技术、产品、服务的准入和监管，不同于传统医疗器械的准入和应用管理，对健康领域数字化工具的管理，要营造包容审慎、安全发展的政策环境。对数字化工具的管理，要兼顾上市准入审批的稳定性要求与临床应用中不断更新迭代的特点，从准入到应用过程，建立全生命周期的监管体系。
（六）加大对基层、农村、中西部的中医药资源投入和政策倾斜，提升基层医疗卫生服务机构硬件水平和服务能力，缓解不均衡现状
目前，我国的医疗卫生服务体系优质医疗资源相对集中在大型公立医院上，致使各地区基层医疗卫生机构普遍服务能力薄弱，专业人才数量不足且层次偏低，缺乏先进诊疗设备，难以满足当前人民群众日益增长的健康服务需求，因此完善基层医疗卫生环境刻不容缓。
1.在中央财政上给予基层医疗卫生机构更多的倾斜，保障基层医疗卫生机构的可持续性发展
基层医疗卫生机构的财力较薄弱，合理增加对基层的财政投入，当基层盈利不足时，为基层医疗卫生的发展提供持续的投入保障。同时应在基层医疗卫生机构全面推行按公益一类事业单位核定，实行公益二类事业单位管理的做法，赋予机构更多自主权，提高医务人员积极性，以此改善基层医疗卫生服务水平，也可缓解财政压力。
在中央财政投入方面，包括基础设施建设投入、“四倾斜”措施，以及经济水平较差的基层、农村、中西部和中医药方面的投入，同时在其他医疗资源投入方面做到合理均衡，实现优秀医疗资源下沉，提升基层综合服务能力。
2.完善基层医保基金管理，做好基层医保费用定额管理，并合理配置基层医疗卫生资源
完善医保基金管理。三明市在所有二级及以上公立医院实施按疾病诊断相关分组收付费改革，建立医保经办机构与医疗机构的集体谈判协商机制，合理确定医保支付标准。福建省探索建立职工医保基金省级统筹调剂机制，合理均衡地区负担。推行按病种收付费改革，全省各统筹地区病种数超过700个。三明市建立由省到村的五级卫生健康专网，实现电子健康码的“多码融合”与异地医保在线结算等功能。
逐步完善基层医疗卫生机构的医保费用定额管理，根据各区域社会经济水平的差异性，大幅提高医保总额标准以及例均定额标准，调整医保合理超支补偿机制以及扣费标准，保障基层医疗卫生机构和居民各方利益，真正落实完善医保总额报销制度。
医疗资源配置水平是医疗服务能力的基本保障。按我国现行医院等级评审标准和办法等相关规定，医院级别决定了其医疗资源配置的层次和水平，而乡镇卫生院和社区卫生服务中心只能评选一级医疗机构，决定了其医疗资源配置水平低。因此，要推进基层机构标准化建设，确定必备的基本设备、业务科室和人员，确保基层机构在现有标准体系下正常高效运转；同时促进经济水平中等、较差地区的上级医院对县级医院帮扶、县级医院对乡镇卫生院和村卫生室的对口支援，定期对基层医疗卫生机构给予技术力量的支持。
（七）坚持中西医并重的中国特色健康保障体系，健全基层中医药服务体系、完善及推行中医药健康管理服务模式
1.加大对基层中医院及中医科室的倾斜，逐步将中医药服务项目纳入基本公共卫生服务的范畴
习近平总书记提出，要“着力推动中医药振兴发展，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，努力实现中医药健康养生文化的创造性转化、创新性发展”。中医药只有在继承中不断创新，才能满足时代发展的需求，才能在基层医疗卫生服务中发挥重要作用。
建议各级政府对基层医疗卫生的中医院、中医科室实行政策倾斜，加大对各县级中医院、综合型医院的中医科室财政投入，强化硬件设施和配备等的投入；建设覆盖城乡的中医医疗服务网络，加强经济水平中等、较差地区中医医联体建设以均衡中医医疗资源，促进优质的中医资源下沉。同时在基层村卫生室（所）中落实中医诊疗服务的开展，配备基本中医诊疗设备和常用中药、中成药，确保针灸、推拿、拔罐等常见中医药服务项目开展，并将基于中医药的服务项目逐步纳入基本的公共卫生服务范畴。
2.完善中医药相关法律规章制度，大力宣传中医药优良技术，充分发挥中医药健康管理服务潜力，推动中医药的继承和发展
在经济水平发展差的一些基层医疗机构，推广中医药适宜技术并做到“传帮带”，通过一对一的师带徒方式进行“传帮带”，提升基层医院医务人员的中医药水平。此外，制定相关法规促进中医药产业链的有序发展，以进一步发挥中医药优势；借助各大媒体不断普及中医药文化，积极宣传中医药优良技术，加强百姓对中医药文化的信任度。
在完善及推行健康管理服务模式方面，要加强中医药文化建设，充分释放中医健康管理服务潜力和活力。如应用中医药对老年人进行慢性病的健康管理，为百姓提供涵盖中医健康咨询评估、疾病风险预警、干预调理、随访管理等，切实为人民群众提供全方位全周期健康服务。此外，还应抓住此次中医药有效新冠疫情防控的契机，探索制定中医药在我国基层公共卫生服务中的作用和定位模式，完善各项法律规章制度。