加强医联体建设，促进优质医疗卫生资源下沉基层
（一）医联体概念
医疗联合体（以下简称“医联体”）指不同类型、级别的医疗机构基于共同的利益和责任建立的合作联盟或医疗集团。开展医联体建设，可整合区域内医疗资源，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，让患者就近享受优质医疗服务，推动分级诊疗制度的发展。
（二）我国医联体发展现状
医联体在不同时期、不同地域有不同的组建形式，医联体内的组织形式称之为联动模式。综合医联体相关文献研究，对医联体联动模式的分类大致集中于以下三个角度：一是从医联体内部管理上划分，将医联体分为横向型和纵向型；二是从医疗机构产权和结构上划分，有紧密型医联体、半紧密型医联体及松散型医联体；三是从覆盖区域上划分，包括城市医联体、县域医共体以及跨区域医疗机构联盟。本章以医联体内各成员单位间联结的紧密程度为切入点，把我国现有的医联体模式分别归为三大类：松散型、半紧密型和紧密型医联体。
1.松散型医联体
松散型医联体是基于契约关系，通常以技术帮扶为主，即医院之间没有行政管理权、人事调配权和经济分配权，只以医疗服务的传送为纽带形成的一种松散的合作模式。人员方面，各机构人事管理各成体系，人员调配相对独立；技术方面，大医院提供接诊、会诊、巡诊以及联合急救急诊服务，对基层人员进行培训或提供个性化帮扶；资源共享方面，实行“绿色转诊通道”，建立信息共享平台。
松散型医联体以上海“瑞金—卢湾”医联体为代表。“瑞金—卢湾”医疗联合体共由7家医疗机构组成，包括1家三级医院瑞金医院、2家二级医院及4家社区卫生服务中心。瑞金医院安排高年资主治医生以上职称到社区卫生服务中心担任“首席医生”，负责对社区医生的辅导和双向转诊。建立医联体后，社区居民不仅可以签约在医联体内就医，也可以持医保卡在全市各医院就医。同时，签约病人通过双向转诊渠道到瑞金医院就诊时，享受门诊优先检查、诊疗。
2.半紧密型医联体
半紧密型医联体是指各医疗机构间以医疗技术为串联纽带，各医疗机构在保持独立法人前提下，以一家大医院为核心，联合区域内的基层医疗卫生机构，将人、财、物交由大医院管理，形成“1+N”的区域医疗协作体模式，被认为是由松散后逐渐过渡到紧密联合的一种模式。人事方面，实行统一管理、柔性流动，专家对合作医院开展会诊、查房和教学等活动，派医生下基层对口支援；技术方面，通过机构对机构、科室对科室及专人对专人等方式开展各类技术支持活动；资源共享方面，建立各类资源信息中心。
武汉市五院“直管”模式为该类型医联体典型代表。目前6家社区卫生服务中心主任均由武汉五院任命，新招聘的卫生技术人员由五院实行人事代理，基本工资由五院发出，绩效工资根据社区卫生服务中次年的绩效进行发放，费用支出由五院统一协调。在技术支持方面，五院安排技术骨干到社区兼任科主任，定期安排人员至社区门诊，下转的病人要求原床位医生要到社区查房；资源共享方面，各社区中心将基础检查以外的项目集中送往五院，患者按“一级医院”的标准缴纳检查费，五院收取成本费用，减轻患者负担。
3.紧密型医联体
紧密型医联体是指将资产和所有权进行整合，形成利益与责任共同体，并通过托管、兼并、联合和集团化等方式将医院的管理职能和办医职责分离，医联体人、财、物等要素由核心单位统一调配，提高资源配置效率的医疗协作模式。人事方面，实行统一管理调配，按需进行人事调动，派医生到基层开展坐诊、查房和带教等活动，鼓励开展医师多点执业；技术方面，以机构对机构、科室对科室及专人对专人等方式开展各类技术支持活动；对大型医疗设备实行统一管理，建立检验、影像、病理中心以及远程会诊中心等。
江苏康复医疗集团即实行该模式，做到上下级医疗机构的人、财、物统一管理。2018年，省政府提出努力从资源、财务、医保支付、信息系统管理上做到“4个统一”，出台了《关于加强基层医疗卫生机构药品供应保障工作的通知》，允许基层在医保目录内配备使用一定数量的非基本药品，促进基层与上级医疗机构的用药衔接以形成连续性医疗。江苏省还提高医疗服务类价格以提升基层医疗卫生人员工作价值，增设基层专家诊疗费，促进优质人力资源下沉。江苏省的一系列措施使得优质资源得到了有效下沉，上级医院医师基层坐诊、提供指导，部分市级核心医院成立了检验、检查、影像诊断中心，优质技术资源也得以下沉基层。
（三）我国医联体发展过程中存在问题
1.医联体对基层医疗卫生机构服务效果的提升能力有限
无论紧密型还是松散型医联体模式，其对提升基层医疗卫生机构服务能力的效果均未能达到理想水平。一方面可能是由于政策实施到效果呈现的周期性，医联体内提升医疗机构技术水平是一个漫长的过程，不可能一蹴而就，仅仅依靠短期的专家坐诊和医务人员培训很难显现效果，归因于组建医联体的时间还不够长，因此效果不明显；另一方面可能是由于牵头医院向基层医疗卫生机构定期派驻专家坐诊查房、带教培养医疗和管理人才、开展远程会诊等帮扶措施并不能解决基层医疗卫生机构当前面临的困境。大医院在人力、物力等各方面的优势太过明显，在医联体内对于基层医疗卫生机构的帮扶形式，更多地局限于定期下派专家坐诊、查房或免费接受基层医生短期的进修培训，而这些普遍的帮扶方式不具有针对性，未必能够让基层医务人员的业务水平得到提高。同时，优秀的基层医生更倾向于往高一级别的医院继续发展，所以当前医联体内现行的帮扶方式并不能够有效地让大多数基层医疗卫生机构医务人员的整体服务能力得到提升。
2.医联体内现行协作方式有待优化
其一，各地区医院的信息平台不统一，患者就诊信息无法共享，患者重复检查，从而降低医院就诊效率和就诊质量，造成医疗资源的浪费和患者满意度下降，没有营造合理有序的就医环境。信息无法共享导致各级医院的壁垒加大，不利于医联体内部的协作。其二，根据调查结果，超过半数的基层医务人员对医联体内上级医院帮扶与培训方式不满意，原因可能是大医院只关注培训的频率但忽略了培训的质量、效果和细节部分；在听取基层人员需求方面有所欠缺，在制定帮扶、培训的内容上缺乏针对性。除此之外，基层医务人员紧缺的同时又承担着十分繁重的妇幼保健、慢病筛查、健康教育等公共卫生工作，对参与培训的积极性不高导致培训效果不佳。相比之下，由于紧密型医联体各层级成员单位利益一致，大医院自发地重视对基层医疗卫生机构服务能力提升，自愿帮扶；而松散型医联体是以技术交换为主，各成员单位间以实现利益最大化为目标而联结在一起，医联体内难以实现大医院对基层医疗卫生机构的帮扶。因此整体看来紧密型医联体更倾向于能够实现真正的优势互补和资源共享，提升基层机构的医疗服务能力。
3.医联体双向转诊工作实行过程中存在困难
为更好地发挥医联体紧密联系的作用，松散型医联体和紧密型医联体都实行双向转诊制度，但在实际实行过程中，两种模式医联体内双向转诊均存在“上转多，下转少”的现象。其主要原因如下：一是居民方面，对医联体认知及转诊相关政策不了解，认为转诊过程较为复杂，对一级医院不信任，凭借固有的就医理念，更愿意直接前往医院自行就诊；加之长期以来的就医习惯问题，以及对基层卫生服务能力信任度不足，也不愿意下转。二是基层卫生服务方面，基层服务能力有限，比如大部分基层医疗卫生机构设施设备缺乏、医务人员操作技能不满足需求、药品数量以及种类规格的不足；其次，虽然医联体内已经建立了绿色转诊通道，但是大医院因为医疗资源饱和，是否及时为转诊病人提供医疗服务成为了问题；最后，在市场经济利益的驱动下，大医院参与向下转诊患者的积极性也不高。