基层医疗卫生机构面临挑战的案例分析
随着健康中国战略和医改的不断推进，河南省响应国家医疗卫生体制改革提出的新要求，近年来相继出台了《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（豫政办〔2016〕53号）、《关于完善国家基本药物制度的实施意见》（豫卫药政〔2019〕1号）、《河南省基层医疗卫生机构建设三年行动计划（2020—2022年）》（豫卫基层〔2020〕11号）、《关于完善基层医务人员保障激励政策的意见》（豫卫基层〔2020〕12号）、《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（豫政办〔2020〕9号）等文件，大力加强基层医疗卫生机构建设，提高基层医疗服务能力。
河南省深入推进医疗卫生体制改革，建设分级诊疗制度，发布了《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（豫政办〔2016〕53号）、《河南省县级医疗机构分级诊疗基本病种目录（试行）》（豫卫医〔2018〕34号）、《河南省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设与发展的实施意见》（豫政办〔2017〕121号）、《关于推进分级诊疗制度建设提速提质发展的通知》（豫卫医〔2018〕46号）等文件，多部门联合推动，分级诊疗试点逐步扩大至全省18个省辖市全覆盖，引导县级医疗机构提升诊疗服务能力，推广适宜医疗技术，推动分级诊疗制度落地。并提出以县医院能力建设为重点推进分级诊疗城乡分开，以区域医疗中心建设为重点推进分级诊疗区域分开，以重大疾病单病种管理为重点推进分级诊疗上下分开。
按照国家要求，河南省始终高度重视医疗保障工作，初步建立了以基本医疗保险制度为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次全民医保制度体系，特别是省医保局组建以来，先后出台了26项医疗保障政策性文件，为巩固完善医改阶段性成果、增进人民群众健康福祉提供了有力的制度保障，全省医疗保障工作衔接平稳、改革纵深推进，迈向高质量发展新征程。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）等精神，河南省将原城镇居民医保和新农合制度进行整合，从2017年开始实施全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。整合后，医保目录范围扩大，城乡居民大病保险待遇提高，报销金额提高，新生儿参保放宽限制，看病就医选择面更大。2021年中共河南省委、河南省政府正式印发《中共河南省委 河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》。《实施意见》全面对标对表《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），严格落实“1+4+2”的改革总体框架，紧扣深化“三医联动”改革等重要任务，提出了6大方面的改革任务和24项具有河南特色的改革创新举措，搭建了未来10年全省医保制度改革的“四梁八柱”。要构建统一的经办管理体系，推进服务下沉，明确承办医疗保障管理服务的工作机构，解决“最后一公里”服务难题，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖；探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理，提高管理和经办服务水平；加强医疗保障领域法治建设，推行服务型行政执法，全面提升医疗保障治理能力。
为推动县域医疗卫生事业高质量发展，加快推进分级诊疗、实现有序就医，2020年河南省印发《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（豫政办〔2020〕9号），提出2020年在全省推进医共体建设，国家和河南省确定的试点县（市）取得实质性成效，力争县域就诊率达到90%、县域内基层就诊率达65%左右。2020年将不低于45%的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，2021年起提高到50%，并依据考核结果给予相应的补助。河南省28个紧密型县域医共体建设试点县（市）已全部出台实施方案，17个试点县（市）已挂牌组建36个紧密型县域医共体，并在试点探索过程中形成了具有河南特色的推进路径。2020年河南省卫健委发布《河南省卫生健康委关于全面加强紧密型县域医共体信息化建设的意见》（豫卫信息〔2020〕4号），提出医共体成员之间、机构与平台之间、平台与平台之间要实现“互联互通互融”，推进实现医共体医疗健康信息标准化、提升医共体医疗机构信息化建设水平。
为推进建立国家基本药物制度，保障群众基本用药，减轻医药费用负担，2010年河南省制定了《河南省建立国家基本药物制度实施办（暂行）》（豫政办〔2010〕11号），省发改委、省编办、省财政厅、省人社厅、省食品药品监管局等部门印发了8个配套文件，要求到2011年全省所有政府举办的基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，2020年建立覆盖城乡的国家基本药物制度。2019年，河南省卫健委发布了《关于完善国家基本药物制度的实施意见》（豫卫药政〔2019〕1号），要求全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，强化基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位，从基本药物的生产、流通、使用、支付、监测等环节完善政策，全面带动药品供应保障体系建设，着力保障药品安全有效、价格合理、供应充分，缓解“看病贵”问题。促进上下级医疗机构用药衔接，推动医药产业转型升级和供给侧结构性改革。另外，根据此前的《关于进一步完善国家基本药物制度的意见（征求意见稿）》，基本药物目录原则上3年调整一次，坚持调入与调出并重，优先调入通过一致性评价的仿制药，可治愈或有效改善生命质量、成本效益显著等疗效确切的药品。基本药物目录调整后，减轻患者药费负担的关键是与医保联动，并加强监督和管理，确保基本药物用得上。
针对基层医务人员队伍建设，2020年河南省卫生健康委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省医保局联合制定了《关于完善基层医务人员保障激励政策的意见》（豫卫基层〔2020〕12号）。《意见》共有三部分12条内容，在吸收借鉴先进省市经验做法的基础上，结合河南省实际提出了一系列调动积极性、稳定优化基层卫生人才队伍的政策措施。主要有提升基层医务人员薪酬待遇、完善村医村卫生室补助政策、优化基层医务人员执业环境等，缓解基层卫生人才“引不进、留不住”的现象。
2020年发布的《河南省基层医疗卫生机构建设三年行动计划（2020—2022年）》（豫卫基层〔2020〕11号），从三个方面明确了建设重点任务，一是推进设施设备和服务能力提升，即推进基础设施提升、诊疗设备提升、信息管理提升和服务能力提升，实现基础设施标准化、诊疗设备数字化、综合管理信息化；二是推进基层医疗卫生机构发热门诊（哨点诊室）建设，中心乡镇卫生院和达到推荐标准的乡镇卫生院规范建设发热门诊，其他乡镇卫生院和社区卫生服务中心规范设置发热哨点诊室；三是推进公有产权村卫生室建设，建立健全村卫生室运行管护机制，明确了河南省未来三年要实现的主要目标和分年度目标。
目前河南省存在基层医疗卫生机构基础设施落后、诊疗设备落后、财政保障不足、医务人员待遇低、医疗服务能力不足等问题，近年来，河南省政府针对基层医疗卫生和健康保障的短板出台了一系列针对性的政策和文件，并取得了一定的效果，然而就调研结果来看，在相关政策的具体执行和落实层面同政府宏观规划和政策预期效果还存在一定差距。面对基层医疗卫生服务困境，仅仅依靠机构自身的努力发展和基层的业务收入是无法解决的，政府应承担更多责任，在制定政策时应更加立足于河南省基层医疗卫生机构的发展现状，贴近基层，贴近群众，贴近实战，实事求是，发挥好“政策撬动”作用，使相关政策能够真正落地，提高基层医疗卫生服务能力，提高群众的就医满意度。
（一）县、乡、村三级医疗卫生机构基本问题
1.基层医疗卫生机构发展不均
各基层医疗卫生机构因其在地所处县市的GDP水平、地理位置、交通状况、常住人口数、社会经济状况、地方医疗卫生政策、卫健委和医院主要领导人员的思维等环境因素的差异而呈现不同的表现。其中河南新县乡镇卫生院获得的上级财政补贴明显低于其他同等地市，新郑市乡镇卫生院的上级补贴收入明显高于其他同等地市，新县箭厂河乡卫生院的2019年财政补贴收入为76万，而新郑市辛店镇卫生院的2019年财政补贴收入为1 400多万，基层医疗卫生机构发展很大程度上依赖于县政府政策倾斜度和卫健委领导决策能力。
2.县级公立医院长期债务难以化解
在20世纪90年代，我国实施经济体制改革，其间许多公立医院被改制为民营医院，前期公立县级医院市场化在一定程度上造成了县级医院发展参差不齐的情况，部分县级医院特别是中医院发展不如乡镇卫生院（如新县中医院），部分公立医院民营化（如新郑市人民医院、中医院）并难以收回。除新郑市公立人民医院和郏县（省财政直管县）2家县级医院分别由郑州市财政和省财政大力扶持外，其他地方政府财政投入无法满足其他县级医疗机构各项需求，各县级医院还是多以市场化发展规律自主发展，并尽力维持政府在医改中安排的各项工作，县级医院多负债严重（除个别人口基数小的县外，县级医院负债率在80%～220%）。
3.县级以下医疗机构人才缺失问题突出
（1）乡镇卫生院人员
1）多数乡镇卫生院人才力量比较薄弱。被调研乡镇卫生院普遍存在医护人员学历水平偏低，具有公共卫生专业背景的专业人员较为缺乏等情况。各卫生院公卫工作多由医护人员兼职开展，医护人员多身兼数职，缺乏时间参加培训和继续教育提升自己专业能力，导致基层卫生技术人员职业发展空间受限，高级职称比例过低等问题。同时，虽然各乡镇卫生院都建有中医馆，但基层中医药人才仍较缺乏，各卫生院普遍只有1名中医师且大多年龄偏大，骨干中医医师招不进来、招进来留不住，无法满足基层群众对中医药服务的需求。
2）人员稳定性较差，人才流失现象严重。人员流动性大，留驻医护人员多为40岁以上本地人员，部分地区乡镇卫生院缺编率较高。
3）大多数乡镇卫生院的人员待遇偏低。被调研乡镇卫生院人员人均月收入在2 000～4000元，90%以上的受访人员对自己收入不满意。
4）部分乡镇卫生院人事薪酬制度不够合理。大部分被调研的乡镇卫生院人事薪酬制度改革不到位，薪酬过低，平均主义严重，工作人员工作积极性不高。因能开展的医疗服务项目有限、医保实施限额控费，因此近年来乡镇卫生院业务萎缩，医疗收入下降明显，绩效系统多以吃大锅饭为主，公卫补助多拿来作为医护人员工资发放，员工收入普遍下降，工作积极性大打折扣。
5）专业人才匮乏，在编空岗、在岗无编现象严重。乡镇卫生院因为能开展的诊疗项目少、设备有限，年轻医生无法通过工作提升自身专业能力水平，不满足于目前自身情况。具备中医专业知识的医生年资较低，西医缺乏中医的相关资质认可，从而制约了基层的中医发展，骨干极度缺乏，而且年龄基本达40岁以上，进修培训少，知识老化，队伍青黄不接，后继乏力。各乡镇卫生院人员编制归县卫健委统一管理，进退出留制度空缺，医务人员不能进行正常的流动，亟需的人才引不进，素质低下的人员出不去，导致乡镇卫生院真正能提供诊疗服务和专业公卫工作的人员缺乏，医疗服务能力提升严重受限。虽然河南省自2015年启动“369人才工程”，即通过医学院校毕业生特招计划、全科医生特设岗位计划等，按照“特需特办、人编对号、人留编留、人去编销”的原则引进应届毕业生、全科医生，并为其定岗定编6年，但实际实施效果较差。人招不来、招来到期就走是包括“369人才工程”“定向规培国家项目”等基层人才工程实施中出现的普遍现象。
（2）乡村医生
1）队伍老龄化严重，“县招乡管村用”难以实现。在调研的36个村卫生室中，乡村医生多以当地“赤脚医生”和“赤脚医生”世家后人为主，有些卫生室甚至是药店、商铺经营者或由村干部兼任乡村医生；村医老龄化严重，年轻村医偏少，缺乏储备力量，后继乏人，呈青黄不接趋势。村医学历以大中专为主，知识面偏窄，知识储备不足，缺少合理使用药物的知识，存在药学知识更新不够及时、药品不良反应监测不到位等情况。
2）人员水平参差不齐，履职能力较差。村医需医疗、公卫两手抓，然而村医只具备基本的医学知识，缺乏公共卫生、慢性病和精神疾病临床诊疗知识，卫生管理、人际沟通、健康管理、突发公共卫生事件处理、心理咨询等多方面的知识和能力尤其不足。人员观念更新慢，适应专业任务变化慢，缺乏科学思维能力，在面对实际问题时，缺乏分析问题、解决问题的能力和科学素养。村医需面对大量的公共卫生工作和数据资料收集工作，但其多缺乏计算机使用和数据资料分析能力。
3）乡村医生身份待遇无保障、收入偏低。2019年，河南省卫健委为村医争取到每月300余元补助，但乡村医生并没有卫健委或乡镇编制，无五险一金，村医收入主要依靠公共卫生服务补助、家庭医生签约补助和基药补助，收入直接跟其服务覆盖的人群基数挂钩，在新县这种常住人口少的偏远山区，村医收入很少，很多村医为了生计兼职其他工作。
4）乡村医生的定期全员岗位培训较难实现。《乡村医生从业管理条例》规定，“省、自治区、直辖市人民政府组织制定乡村医生培训规划，保证乡村医生至少每2年接受一次培训，县级人民政府根据培训规划制定本地区乡村医生培训计划，乡、镇人民政府以及村民委员会应当为乡村医生开展工作和学习提供条件，保证乡村医生接受培训和继续教育”。然而调研发现，卫生室的乡村医生虽有较强烈的培训意愿，但由于村卫生室工作人员少，基本公共卫生服务工作量大，乡村医生既要忙于建档和填表，还要巡诊，工作事项繁多，无法参与系统培训，且许多村卫生室仅有一名村医，因此无法脱岗专门进修学习，导致诊疗水平无法提升，公共卫生工作新理念也难以落实。
（二）基层医疗服务能力问题
1.门急诊人次、出院病人数下降
虽从《河南省卫生统计年鉴》数据看，2015～2019年，各乡镇卫生院/社区卫生服务中心医疗服务量整体呈上升趋势，然而从本次调研数据来看，同2018年相比，被调研的12家乡镇卫生院有9家（75%）存在门诊量、急诊量或出院病人数的萎缩，其中信阳市新县吴陈河乡中心卫生院的出院病人数萎缩达80%以上，郏县白庙乡卫生院的急诊人次数萎缩达60%以上，睢县涧岗乡卫生院的门诊量萎缩30%以上。
2.乡镇卫生院手术服务能力下降明显，手术量萎缩严重
开展手术能力直接体现乡镇卫生院服务能力。在调研中发现，部分乡镇卫生院因无专业人才团队及设备缺乏等原因，各类手术业务开展困难；现行的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定“一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术”，实际上，对于一些比较成熟的三级手术，一些医疗服务能力强的基层机构完全有能力开展，而有些曾经在乡镇卫生院开展的成熟小手术，近年来因为人才的流失或者设施的老化、不完善，不得不停止，久而久之许多乡镇卫生院手术能力较前大幅度下降。
3.提供中医医疗服务的能力偏差
各基层医疗卫生机构的中医适宜技术、中医中药使用仍不足，在调研中发现，16.67%的乡镇卫生院没有设中药房和建立相对独立的中医药综合服务区，25%的乡镇卫生院在诊疗过程中不会开具中药饮片，究其原因，与中医专业人才匮乏有关，具备中医专业知识的医生年资较低，而西医医生缺乏中医的相关资质认可。
被调研的36家村卫生室中，有8家村卫生室未配置中药柜，以中医为主要行医方式的村卫生室仅有1个，以中西医结合为主要行医方式的村卫生室有7个。
（三）公共卫生、慢病管理及家庭签约服务提供问题
1.群众对家庭医生签约等服务获得感普遍不强
家庭医生必须具有较高的专业水平和良好的医学沟通能力，能为服务的家庭成员提供全方位的健康服务，包括转诊、会诊、选择就医等，而目前我国家庭医生签约开展时间较短，投入到家庭医生签约服务的经费比较少，并不能真正满足家庭医生服务体系运转，基层医疗工作人员仅一味追求签约数量，粗糙建立健康档案，其真实性尚难以保障。除郏县以外，各地基本没有建立档案互通的信息网络，档案基本成了“死档”。“签而不约”是家庭医生签约服务中普遍现象，居民很难真正从家庭医生签约服务中受益。
2.基本公共卫生服务工作量大，挤占了基层医务人员大量时间
目前，基本公共卫生服务项目共有14项，许多基层医务人员认为基本公共卫生服务项目工作量大，建档和填表工作繁琐，且重复性工作多，甚至挤占了村医日常看诊和巡诊工作时间。
（四）基本药物政策实际操作中的问题
1.基层药物种类少，不能完全满足基层用药需求
目前基本药物品种在100～200种，其目录不能覆盖所有常见疾病的治疗范围，一些常见病、多发病的常用药未能纳入目录，且常见的急救药品短缺，虽然政策允许基层医疗卫生机构保留30%的非基药品种，但仍难以满足群众的个性化用药需求。
2.不同级别的医疗机构之间基药目录不一致
三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构均设置有基药目录，但不同级别的医疗机构之间基药目录不一致，且基药品种数从三级医院到基层医疗卫生机构呈倒金字塔形，即很多在三级医疗机构可开具的基药，却并不在基层医疗卫生机构的基药目录中，导致一些从上级医院下转至基层医院的患者，无法在基层医疗卫生机构购买到自己常用的药品。
3.基本药物目录与医保药品报销目录不一致
基层医疗卫生机构严格遵守基本药物与非基药使用比例要求，但是遴选的国家基本药物中有部分品种受到医保报销限制（限制二级及以上医疗机构使用，限制病种等），大大制约了基层医生用药需求。
4.部分基本药物价格高于市场上同种药物
部分基药在采购的过程中出现高于市场价的现象，例如三九感冒灵在乡村卫生室的价格比药房高1～2元。
5.部分常用基本药物经常短缺
许多基层医疗卫生机构反映一些基药经常出现短缺，配送不及时的现象。这类药物或者为药品本身价格低的常用药，或者为平时基层较少使用或用量较小的药品，如常见的急救药品。基药短缺可能由于生产企业众多，价格竞争激烈，中标价有时已低于或接近企业生产成本价格，中标企业因成本上涨无法保证基药的正常供应，造成中标基药产品供应短缺。
6.基本药物补助不均衡
基层医疗卫生机构实施基本药物制度以后，药品收入较低，药品收入主要来自基药补助，基药补助主要和常住地人口以及基药的销售量有关，许多地区直接按照辖区内缴纳新农合医保的人员数来进行药品的补助，因此人口较少的基层医疗卫生机构一般基药补助较低。
（五）基层医疗卫生机构运营和硬件问题
1.许多乡镇卫生院运营困难
2016年中央和地方财政事权划分以后，中央对基层医疗卫生机构的投入停滞。2018年，调研的四县12家乡镇卫生院获得的基本建设资金投入均为零，2019年仅1/3乡镇卫生院获得基本建设资金投入。
乡镇卫生院为差供单位，自收自支，医疗业务发展被基药制度所限制，很难增加创收，因此目前许多乡镇卫生院在公共卫生经费补、基药补助和人员支出两方面寻找平衡点，以维持乡镇卫生院正常运行，如增加医疗业务反而容易使医院运行成本增加，导致乡镇卫生院可支配收入降低，人员薪资水平降低。
2.一些乡镇卫生院建筑和设施设备老旧
一些乡镇卫生院多年未添置新的医疗设施设备，现有设施设备老化，许多乡镇卫生院原本设置有手术室，但多年未使用，许多手术室器械老旧。
3.个别村卫生室标准化建设滞后
河南信阳新县的许多村卫生室房屋条件简陋，卫生条件差，诊室、治疗室、药房、观察室无明确分区，个别村卫生室甚至设在乡村医生家里，卫生室与厨房、卧室等生活空间混杂在一起，医疗垃圾随意处理。医疗设备限于听诊器、血压计、体温计、血糖仪，有些村卫生室配备有心电图机等辅助诊疗设备，但由于村医无操作和分析能力，因此基本闲置。
（六）对口支援、医共体和信息化问题
1.大多县域对口帮扶工作开展力度不够、措施不多
新县实行“等额对调式”帮扶，即每年派43名医护骨干到9家乡镇卫生院帮扶指导一年，同时接收43名乡镇医护人员到县级医院培训一年，一定程度上起到了“输血”“造血”同时进行的作用。其他各县级医院虽每周派1～2名大夫赴对口乡镇卫生院坐诊带教，但无法满足乡镇需求。除郏县两家县级医院向医共体医院投放一些小型设备外，县财政和县级医院在医共体方面未有任何实质性投入。
2.医共体很难实现人、财、物统一规划管理
虽被调研的县域中，有75%县域开展了不同形式的医共体建设，但在医共体建设方面，调研县区均在规划和顶层设计阶段，很难真正实现人、财、物等实质性整合。
3.信息化发展滞后
除郏县外，其余县域基层医疗卫生机构信息化发展均较滞后。多数基层医疗卫生机构还只能在财务、人事、划价、收费等环节实现计算机管理，极少涉及临床信息，缺乏对医疗临床功能的直接支持，多数医院的信息系统在很大程度上是医院管理流程的计算机化，并未实现真正的医疗信息化。村卫生室信息化建设处于初级阶段，仅仅实现了公共卫生系统的数据填报功能。
4.远程会诊设备“重建设、轻使用”
调研中发现很多基层医疗卫生机构均有远程会诊系统，但使用率很低。
（七）现行医疗政策问题
1.竞争关系使分级诊疗政策难以落地
2015年以来，国家全面推行分级诊疗制度，希望通过基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动等措施将医疗资源向基层引导，同时出台了一系列配套政策，如降低基层医疗卫生机构的报销起付线、提高报销比例等，引导参保居民自愿到基层首诊，这对乡镇卫生院而言本是一个难得的发展机遇，然而分级诊疗制度实施以来，医疗资源不断向大中型医院聚集，基层医院和大中型医疗机构之间的差距仍不断扩大，上下级医疗机构不相联动，反而呈现竞争关系，双向转诊难以实现。
2.乡镇卫生院受制于医保限额，发展活力不足
医保限额政策本意是防止小病大治、节约医保资金支出，但医保资金在实际的分配中，往往倾向于大中型医院，而分配给基层医疗卫生机构的额度通常较小，为避免因医保超支而引起亏损，一些乡镇卫生院在业务发展方面并不积极，部分乡镇卫生院将可以正常诊治的病人引导至上级医院诊治，甚至个别乡镇卫生院不再开展住院诊疗。
3.形式主义的医共体反而削弱了基层医疗服务能力
国家推行医共体建设政策的初衷是实现分级诊疗，所以人、财、物统一规划管理是必要条件，否则医共体牵头单位既无动力也无能力推进医共体工作。然而各基层政府在财政、人社、国资等方面无法做到统一部署统一推进，为了迎合上级工作任务和检查，许多县域仅拟定了医共体规划或者只进行了人力资源的统一，导致一些县级医共体牵头单位为扩大自身业务范围，提高业务收入而将所辖基层医疗卫生机构的优质人力资源吸收到自身医院，从而导致基层医疗卫生机构服务能力进一步减弱。