二、访谈资料分析
（一）访谈对象与访谈方法
1.访谈对象
本研究主要是从福建、贵州、河南、河北、天津滨海新区抽取的县（区）和机构中选择县/区卫健委主任（卫健局局长）、县级医院及乡镇卫生院院长、乡镇卫生院医务人员及村医等进行访谈，共计783人，其中访谈乡镇卫生院院长及以上117人。具体情况见表2 51。
表2-51 访谈对象基本情况（人）
2.访谈方法
人员访谈采取一对一访谈方法，由2名调查员根据访谈提纲的内容与被访谈对象进行交谈。
（二）部分县级卫生行政部门及医疗机构负责人访谈内容及分析
1.财政投入
近年来，各省逐渐加大基层医疗投入，医疗条件明显改善。其中基础设施条件得到完善，相关公共服务队伍扩充，服务质量也得到明显提高。目前大部分地区政府对医院财政每年都有投入，主要用于基础设施建设、药品零差价补助、职工工资补贴、医共体建设、信息化建设、人才发展、学科建设、规范化培训等，不同地区财政补贴机制有一定差异。
财政投入的问题主要是各省对县级中医医院投入逐年增加，但相较县级综合医院财政投入仍然较少。
2.人才队伍建设
医院职工主要分为在编职工和非在编职工，薪酬方式也采用不同的薪酬待遇，总体上看医务人员的福利待遇、年薪较之前有所提升，医务人员福利待遇主要有基本工资、津补贴、绩效工资、其他各类奖金及“五险一金”等，不同地区工资待遇相对差别也较大。其中，贵州三穗县按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，认真落实《省人力资源社会保障厅等三部门关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策有关问题的通知》等相关政策，在待遇和政策方面给予基层更大的支持。在人才引进方面，采用多元化方式，任用与聘用并行。其中，贵州积极探索实行“县管乡用”（县级医院聘用管理、乡镇卫生院使用）的用人管理制度，提高基层医疗卫生服务岗位的吸引力；福建每年都会根据医院需要进行招聘，招聘根据岗位不同招聘学历也不相同，多以研究生学历和本科学历为主。人才继续教育方面，福建、天津滨海新区医院继续教育采取多种形式，人员继续教育完成度较高。落实激励机制方面，贵州对到乡镇卫生院工作的具有副高职称或者医学类专业全日制硕士研究生给予每人每月1 500元生活补贴；对到乡镇卫生院工作的具有全科住院医师规范化培训合格的本科生给予每人每月1500元生活补贴；对到乡镇卫生院工作的具有全日制本科临床医学专业毕业生取得执业医师资格的给予每人每月1000元生活补贴。
人才队伍建设的问题主要是人才招聘存在“招进来、留不住”的问题，因规培政策及人才引进政策条件限制，人才流失严重。另外地区差异以及薪酬待遇问题也很突出。
3.医联体、医共体及信息化建设
福建、贵州、河北积极推进医联体、医共体建设，由县级综合医院、中医医院牵头组建各自的医联体及医共体，目前部分县（区）医联体建设一体化水平不高，医共体建设仍需推动。例如福建已建立医共体信息平台并制定医共体常见病、多发病防治指南，建立县乡两级疾病诊疗目录的医院只有秀屿区医院、尤溪县总医院、厦门市第三医院等4家医院；贵州册亨县尚未建立中医医院，仅在2018年实现1家医共体的行政管理、业务管理、人员管理、财务管理、药械管理、绩效管理的“六统一管理”，其余的基层医疗卫生机构在2019年才新纳入5家；河北丰宁县在人员招聘、药品耗材等关键环节未完全实现统一管理。
福建、河南、天津滨海新区注重互联网信息化建设。福建尤溪县总院在信息化建设中尤为突出，开通了电话、网站、e三明、微信公众号及小程序的网上分时间预约挂号，积极运用互联网技术，县乡分别建立远程会诊、在线专家门诊、医学影像和心电远程会诊等医疗服务系统，对下实现基层医疗卫生机构互联互通，对上实现与省医大附属第一医院、孟超肝胆医院、三明市第一医院等省、市级医院远程会诊。在县域内开展预约诊疗、双向转诊、远程心电诊断、远程影像诊疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，落实分级诊疗，实现县级两院区检查检验结果实时查阅、互认共享，县乡两级医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同；河南通过远程会诊，共享调用医疗资源，把乡镇卫生院、县级医院、三级医院联系在一起，提升基层医疗服务能力和效率。目前，天津滨海新区信息化建设水平整体较落后，没有形成信息互联互通的信息化平台和远程会诊平台。
访谈中涉及的问题主要是医联体、医共体及其信息平台建设不够完善，信息化水平参差不齐，目前各地区差距较大。
4.对基层医疗卫生机构的帮扶情况
对乡镇卫生院和村卫生室的对口支援服务可分为技术支援、设备支援、财政支援，其中多以技术支援的形式进行，定期派出医生进行下乡帮扶。对口支援对乡镇卫生院和村卫生室的医疗水平提升有重大意义。帮扶医师在卫生院广泛开展教学查房、巡诊村卫生室、疑难病例讨论、健康教育讲座、开展家庭医生签约服务等。通过帮扶使相关卫生院在医疗诊治水平、病历书写质量、规范诊疗行为及服务理念等方面均得到提升。不同地区也有不同的情况和做法。例如福建厦门市同安区中医院做出了中医特色，开展了中医专家下乡和中医专家基层师带徒两个项目，在基层中进行推广中医药适宜技术并做到“传帮带”，提高基层医务人员的业务技术水平。通过一对一的师带徒方式进行传帮带，提升基层医院医务人员的中医药水平；贵州德江县民族中医院与10个乡镇卫生院组建第二“医共体”，将各乡（镇、社区）卫生院作为县人民医院和县民族中医院分院，对县、乡两级医疗机构的队伍、资金、业务、物资、绩效进行统筹，实现医疗资源有效配置，分级诊疗模式基本形成，整体提高了基层医疗服务能力，着力破解了老百姓“看病难、看病贵、看病远”问题；河南新县中医院自2019年开始，每个乡镇都积极推进开设乡镇卫生院、中医馆，输送中医馆人员到省中医院进修学习，积极开展中医馆业务，通过中医药适宜技术的学习推广，提升了医务人员的报酬和机构的医疗收入；天津滨海新区县级公立医院（中医医院）对口支援下级社区卫生服务机构和贫困地区。
访谈中涉及的问题主要是基层卫生院目前主要满足于完成上级下达的公共卫生任务，在提高医疗技术和质量等方面主观能动性不够；各地区缺乏对基层医疗机构的统一帮扶标准，帮扶工作推进力度存在差异。
（三）乡镇卫生院相关访谈内容及分析
1.分配制度改革
乡镇卫生院绩效工资水平改革后大部分医院有所提高，但是增长的幅度没有地方同级教师增长快，部分医院改革前后相差不大，少部分地区改革后出现降低的情况。例如福建乡镇卫生院绩效工资水平与改革前相比，绩效工资大部分得到了提高，得到了广大干部职工的普遍支持；贵州、河北、天津滨海区乡镇卫生院医务人员工较改革前有所提高，但是增长的幅度没有同级教师增长快，医务人员每天面临公共卫生及扶贫等各项工作，工作人员少、任务重，导致乡镇卫生院的医疗水平及技术能力明显下降，乡镇卫生院收入减少，财政补贴不足，进而导致乡镇卫生院基本没有剩余，年终基本没有绩效工资；河南大多数乡镇卫生院的人员待遇偏低，大部分乡镇卫生院人员收入在月2 000～4 000元，90%以上受访人员对自己收入并不满意。
对此提出几点建议：一是以聘用制为核心，进一步完善用人制度。建立以聘用制为主的基本用人制度，解决人事管理中长期存在的人员能上不能下、能进不能出的问题，促进人才合理流动。在人员聘用上，实行竞争上岗、优胜劣汰，坚持公开、公平、公正原则，科学选拔人才，对单位中层干部实行竞聘上岗。专业技术职务打破终身制，实行评聘分开，可高职低聘、低职高聘，实现由身份管理向岗位管理的转变，对管理人员、工勤人员也可以根据自身条件和工作意向，实行双向选择。通过实行两级聘任和全员聘用，增加干部职工的责任感和危机感，增加凝聚力及向心力。二是以绩效工资制为重点，进一步完善分配制度改革。实行绩效工资制，采用与岗位风险、责任程度、技术含量、服务态度挂钩的岗位系数法，把工资与绩效挂钩，实现分配向优秀人才和关键岗位倾斜，形成按职能、绩效拉开一定差距的分配制度。在实际操作中，可以把工资构成中职务工资作为固定工资，以保障职工基本生活，津贴部分和奖励工资等可捆在一起，作为浮动工资，进行二次分配，逐步实现档案工资与实际工资相分离。三是加强干部队伍建设，进一步提高干部队伍素质。建立健全合理的卫生人才准入制度。鼓励卫生专业的大专、本科生到乡镇卫生院工作。积极推进乡镇卫生院人事管理由行政管理向企业化管理过渡，给予乡镇卫生院在内部机构设置和人员编制上更大的自主权。成立卫生人才服务中心，对卫生事业单位开展人事代理业务，包括代管人事档案、社会统筹保险、调整档案工资、申报评审专业技术职称、指导聘用合同的签订以及开展卫生人才交流。四是提高对医务人员服务收入的多渠道补助政策，健全医保机构与医疗机构之间预算指标、提升城乡医疗服务能力。
2.医保执行
医保资金不足，限制严苛。新农合实施以来，乡镇卫生院享受到了一定的优惠政策，但新农合和医保整合之后，报销严格按照法规执行，与当地的医疗水平并不能完全适应，医保政策对基层医疗卫生机构的倾斜力度不够，比如药品报销品种少，收费标准低。特别是住院费用的控制方面，阻碍了基层的进一步发展。部分地区乡镇卫生院实行基本用药目录后，出现医保报销品种较少，部分基药配送不到位现象，导致患者就医买药困难，无法更好地享受医保政策。
建议医保放宽对基层的政策限制，本着“保基本、强基层、建机制”的原则，希望医保能够在医保费用控制、医保额度等方面多给基层一些政策支持。
3.医共体建设
目前乡镇级卫生院医共体建设情况相对较差，只有部分地区完成医共体建设。例如福建（尤溪：坂面中心卫生院、城东社区卫生院、西城卫生院；厦门：厦门同安区洪塘卫生院、同安汀溪镇卫生院；石狮：石狮市锦尚镇、石狮市永宁镇）目前完成乡镇级卫生院医共体建设，其他地区医共体建设情况较差；贵州卫生信息化建设困难，虽然乡镇级卫生院基本有远程会诊系统、电子病历系统和视频会议系统，但是使用率不高，未形成常规机制；天津滨海区医共体建设形式大于内容，医疗服务项目没有较大改变，分级诊疗尚未完全落实。
对此应建立健全共享机制，推进紧密型医共体建设，加快推进分级诊疗体系和双向转诊机制的建立，重视乡镇级卫生院信息化建设。
4.乡镇卫生院收费标准
大部分乡镇卫生院收费标准调整不及时。例如天津滨海区乡镇卫生院收费标准实行1999年的收费标准，贵州、河北乡镇卫生院收费标准实行2003年的收费标准，多年没有上调，医疗服务性收入较低，乡镇卫生院资金周转困难。
对此应根据国家相关政策，定期动态调整收费标准。
5.中医药应用情况
大部分乡镇卫生院中医药开展情况尚可，国医堂的建设提高了基层医疗卫生机构的中医就诊环境，医院开展中医药诊疗，中医服务主要集中在理疗、针灸、拔罐、牵引等中医药适宜技术服务。个别地区例如贵州乡镇卫生院中医药开展情况不乐观，存在国医堂馆硬件具备，却无人坐诊的局面。
对此建议提高新农合中医药报销比例；增加中医药人员配备；开展中医药特色专科建设；返聘退休的中医药人员，加强在职人员培训、继续教育、师带徒和“西学中”等。
6.人才稳定情况
大部分地区乡镇卫生院人才队伍不稳定，流失较严重。少数乡镇卫生院人才相对稳定，人才流失较小，例如福建省尤溪的坂面中心卫生院、西城卫生院，长乐的长乐区猴屿镇卫生院，石狮的石狮市锦尚镇卫生院、石狮市永宁镇卫生院；天津市滨海新区人员队伍比较稳定，近几年有个别人员辞职现象，属于正常范围内。
对此提出几点建议：一是增加基层医疗机构人员编制，能按目前实际的服务人口，重新核定编制，配足基层医疗机构人员。提高基层综合服务能力。二是让人员“走出去”，强化人员培训，畅通培训渠道，为基层培养一批优秀人才；把人员“引进来”，推进形式多样的“合作”；综合医院强化对基层的技术帮扶指导，向基层选派骨干医师，实现优秀医疗资源下沉，提升基层综合服务能力。三是采取本土化培养模式，提高基层医疗机构人员待遇。
（四）村卫生室相关访谈内容及分析
1.具有代表性的访谈内容
访谈中涉及到的问题，一是村医工资低，工作量大，其收入主要由公卫资金、签约服务、一般诊疗费、医疗收入组成，大部分以财政补助为主，每年收入根据各地经济情况的不同而有差距，通常在1万～4万元，访谈中约半数以上的人有改行的想法，苦于找不到更好的出路勉强维持。二是乡村医生流失严重，村医普遍老龄化，缺少接班人，有青黄不接的现象。三是村医大多参加过各种形式的培训，有规定参加的也有自愿参加的。四是村医工作主要以慢性病为主，在医疗技术上需要上级医院的帮助，工作超负荷，建议增加人员。目前村医最关注的是解决身份问题、各种保险问题和退休后待遇问题。
2.个别地区村卫生室访谈内容
（1）基本药物制度问题。一是基本药物制度实施后很多常见药物不在基本药物目录内，无法报销。据访谈，很多药物在村卫生室不能使用，导致很多疾病卫生室无法治疗，给群众带来不便。二是部分药物基本药物改革后涨价，比如同一品牌谷维素之前1.5元，现在十几元，导致群众负担加重。三是基层群众对基本药物制度不理解，不知道什么是基本药物，在求医时只会购买自己需要的药品，认为自己需要的药品就应该报销，村医需要花时间解释，为工作带来负担。
（2）中医药服务问题。访谈中的部分村医有开展中医保健服务，主要是拔罐、理疗、针灸等，经常使用康复设备。但是很多村医没有专业学过中医，仅接受过培训或者通过进修学习了一些中医适宜技术。另外中药不在报销范围内，如果需要开中药会推荐病人到中医院。很多村医希望能加大中医相关的培训力度，全方位开展中医药技术，尤其是方剂方面，并提供相关硬件设施支持，把控中医药治疗的卫生条件。
（3）公共卫生服务问题。村卫生室反馈公共卫生服务任务重、压力大。访谈村医表示基本公共卫生服务包含12项、加上慢性病面对面随访每年进行数十次，尤其是在贫困村，贫困人口众多，各种纸质和电子版的报表十分繁琐，进行公共卫生服务时需要停止其他工作才能完成规定的工作量，很多时候不能兼顾基本医疗服务。并且近几年工作量大幅增加，但领到手的经费补助却比原来刚有新农合的时候少了一半左右，还存在发放不及时的问题。在部分村卫生室，基本公共卫生服务的工作占据主导地位，村医表示一部分工作比较实用，但是也有一部分工作流于形式，仅为应付上级检查。公共卫生服务每年都在增加，同时又要进行医疗活动，两者难以统筹。
（4）出诊问题。访谈的村卫生室普遍反馈现在看病出诊的情况较多。依据国家规定是不准出诊的，但是村医基本都是出诊看病。因为农村老龄化严重，七八十岁的留守老人偏多，对于在家里的老弱病残群体，往往需要村医出诊去家里看病，真正去卫生室的患者较少。尤其是较多高血压、耳聋的病人，只能由村医上门。出诊行为违反《执业医师法》的规定，由此可能产生的法律风险也只能由村医承担。另外由于家庭环境不具备各种检查设备、抢救设施和药品，因此一旦发生紧急情况，上门服务的医生很可能束手无策，易产生医疗纠纷。尽管政策不遗余力地在推进上门、签约服务，基层群众也有很大的需求，但基层医生却没有相关法律保障。
（五）其他访谈内容及分析
通过访谈还听取并了解到不少建议：一是扎实落实政府办医主体责任，严格按照各医疗机构编制数招录补足补齐基层医疗卫生机构人员，对于公开招聘的紧缺岗位报考人员应该允许重面试轻笔试，甚至可以免笔，应该打破编制束缚，试点允许基层医疗卫生机构对特别紧缺岗位人才自主聘用。二是加强卫生人才自主培养，对村级医疗卫生计生紧缺人才由县级医共体中心医院进行自主培养。三是在政策待遇上向乡镇卫生院人员倾斜，将乡镇基层医疗卫生机构招录人员学历放宽到中专，扎实落实基层医疗卫生机构医务人员每月人均300元的基层乡镇补助、工作年限累计达到每5年或8年上浮一级工资政策，同等条件下专业技术职称评定优先政策，允许在医共体内提供乡村卫生人员双向转岗流动机制，为基层优秀的卫生人才提供上升通道，避免出现人才流失，鼓励上级医院多点执业到基层，充实基层技术力量同时兼顾医生合理待遇，力促乡镇卫生院人员“招得进、留得住、用得上、干得好”，确保基层卫生健康人员队伍稳定。四是进一步加强基层医疗卫生机构基础设施设备建设。针对基层医疗卫生机构基础设施设备短缺老化问题，采取“4个一点”措施，建立建设资金共担工作机制，即“国家支持一点、省级倾斜一点、市级配套一点、县区投入一点”，各级分别按照4∶3∶2∶1比例共同投资，加快推进乡镇卫生院业务用房在建工程进度，做好基层医疗卫生机构基础设施设备“升级换代”。五是完善基层医疗卫生机构激励机制。深化基层医疗卫生事业单位绩效工资和绩效考评制度，进一步放开基层医疗卫生机构手脚，确保基层医疗卫生机构敢于运用绩效分配机制，制定既能保证基层医疗卫生机构的公益性质，又能充分调动基层医疗卫生机构人员的工作积极性的绩效工资制度。六是进一步完善村卫生室人员保障机制。合理确定乡村医生低收入保障标准，按规定人数配置村卫生室人员，准确测算村卫生室收支，对达不到低收入保障标准的村卫生室，对其差额部分进行补助，保证乡村医生合理收入来源，与此同时，建立完善乡村医生养老保险制度，使村卫生室人员“干事有劲头”。