6.喘证

邓某，男，70岁，气促20天，加重1小时，于2007年8月6日来诊，患者于6月10日出现气促，伴上腹部饱胀感，无腹痛、腹泻，无胸闷、胸痛，无心悸、怔忡。在当地村卫生所就诊，诊断为“急性胃炎”，予静点氧氟沙星100ml。静脉滴注，每日一次，甲硝唑250ml静脉滴注，每日一次。后腹胀有所缓解，但气促逐渐加重。遂于7月20日又来我院门诊就诊，EKG提示：①急速型心房纤颤；②ST-T段改变；胸片示：肺瘀血，考虑心衰；心脏彩超：风湿性心脏病，联合瓣膜病变。二尖瓣、主动脉瓣轻度狭窄并轻度关闭不全；三尖瓣中度关闭不全；肺动脉血压（中度）；血沉、抗“O”、类风湿因子正常。遂收入留观，诊断为“心衰、房颤、风湿性心脏病”。予地高辛、螺内脂、HCT等药物后，症状稍缓解，并回家一直服上述药物，病情稳定。20天前出现气促，1小时前出现气促加重，伴心悸、怔忡，右足麻木，冰凉，疼痛，为求进一步治疗，遂来我院就诊，收入我科。入院中医诊断为：喘证（脾肾阳虚，痰瘀互结），西医诊断为：风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣轻度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，快速型心房纤颤，心功能IV级。刻下：活动后心慌、气短、气促、神疲、大便溏薄、足部疼痛、麻木，舌淡紫，苔薄白，脉沉细。咳嗽、咳痰、痰色白、纳少，眠差，此为阳气亏虚，痰瘀内阻之证，宜益气温阳，活血化痰，拟麻黄附子细辛汤化裁。处方：红参10g（另炖），制附子10g（先煎半小时），麻黄6g，细辛10g，生草3g，瓜蒌30g，薤白10g，桂枝10g，制半夏15g，丹参50g。10剂，水煎服，一日一剂，分两次服并送服黑锡丹（人丹大小）8粒。

复诊：服药10剂后，活动后气促减轻，夜间可平卧，咳嗽、咳痰减少。效不更方，守原方再进10剂。

三诊：活动后微有气促，其余症状全无。停汤剂（因不方便），为方便期间，采用液体疗法：①5%GS500ml+参附注射液20ml；②5%GS500ml+复方丹参注射液16ml。10天。静脉滴注，一日一次。配合茶碱缓释片0.1mg，每日2次。

随访半年，病无复发。

按：活动后气促，乃脾肾气阳不足；咳嗽、咳痰、痰色白、纳少，主由肺脾气虚，痰浊内生。眠差，乃心气不足，心失所养所致。舌淡紫，苔白均主痰瘀。脉沉细以阳虚为主。喘之因主病位在心，而与肺脾肾相关。喘在肺，而不止于肺也。病理主要因素在于痰和瘀。故治则应为益气温阳，活血化痰。所用处方包括如下几个：参附汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤。温振心阳为主要治法，而痰瘀之存在又可阻碍心阳，因此化痰活血有助于心阳的恢复。用黑锡丹温壮下元，镇纳浮阳。喻昌曾言：“凡遇阳火逆冲，真阳暴脱，气喘痰鸣之急证，舍此药再无他法可施。昌每用……厥功历历可纪。”在临床实践中，作者体会若症状十分急，可以静脉推注参附注射液60～100ml，若症状不太急，可以静滴20ml。总之本患者喘病部位在心，温振心阳为主，活血化瘀为辅而收奇功。