80.尫痹

华某某，女，48岁，患者双膝、腕关节肿痛半年，伴屈伸不利，受凉后为甚。于2012年8月9日来诊。患者6个月前，因顶风冒雪赶路而出现双膝、腕关节肿痛，屈伸不利，尤以动凉水为甚。平素嗜食膏粱厚味。于当地医院检查，诊断为类风湿性关节炎。间断使用解热镇痛药，效果欠佳。因便溏，而服参苓白术散等，效果较差；舌质淡嫩，苔白厚腻，脉沉滑。患者先天禀赋不足，肾阳亏虚，加之外感风寒湿邪，深侵入肾，肾主骨，合而为骨痹。故见双膝、腕关节肿痛，伴屈伸不利，尤以受凉后加重。同时患者平素嗜食膏粱厚味，伤脾蕴湿，加之外感风寒湿之邪，内湿与外湿同气相求，互为因果。脾胃虚弱兼内湿则便溏。内外湿阻滞经络则四肢关节肿痛。苔白厚腻，脉沉滑均为寒湿内盛之征。中医辨证为尪痹，肾虚寒盛，兼湿邪阻滞证。急则治其标，宜先去湿为主。辅以疏风散寒。处方：苡米仁30g，苍术20g，白术20g，茯苓10g，香附10g，陈皮10g，制附片20g（先煎半小时），炙麻黄10g，细辛15g，青风藤30g，伸筋草30g，透骨草30g，补骨脂30g，骨碎补30g，川杯牛膝各30g，干姜10g，炙甘草10g，红枣4枚。30剂，水煎服，每日一剂，早晚分2次温服，每次送服生硫黄粉0.5g。

二诊：30剂后，双膝关节肿痛、屈伸不利、晨僵减轻，诸症缓解，继以祛湿、疏风、散寒治疗。舌质淡，苔仍白厚腻，脉沉滑。寒湿仍重。故上方加大茯苓用量改为40g，另加川乌20g（先煎1小时）。以加强祛湿、散寒之力。再服30剂。

三诊：又30剂，药后双膝关节疼痛减轻，仍有肿胀，活动不利，畏寒明显，乏力，腰膝酸软。舌苔白厚腻程度减轻。湿邪渐祛，目前以肾虚寒盛为主。治以补肾祛寒，散风除湿为治则。同时因“湿”已不明显，去掉苍术、茯苓，加用雷公藤多甙片2片，一日三次。上方再进30剂。

四诊：药后双膝关节疼痛肿胀已经消失，双侧手指关节晨僵仍可见。辨证为肾虚寒盛证。效不更方，上方加生白芍60g，当归30g，以加强舒筋除僵之功。再服30剂。

五诊：双侧手指关节晨僵略减，但无明显疼痛，仍稍畏寒，病情稳定，寒仍重，另加草乌20g（先煎1小时）。再服30剂。

六诊：服药后，舌见红知温热力大。各关节已完全不痛。上方加槐枝100g，忍冬藤100g。再服30剂。

七诊：服药后，病情稳定，双侧腕、膝关节已无肿痛，轻微晨僵，畏寒。舌淡、苔白、脉沉。已无风湿之表现，纯为寒象。宜补肾暖脾。处方：制附子、制草乌、制川乌各10g（三者先煎1小时），干姜30g，细辛10g，骨碎补30g，补骨脂30g，生草10g，30剂，水煎内服，每日一剂，分两次温服，每次冲服生硫黄粉0.5g。

八诊：诸症如失。舌淡红，苔薄白，脉略沉。拟金匮肾气丸8粒，一日三次，送服生硫黄粉0.5g，30天为一个疗程。

九诊：服三十天后，舌淡红，苔薄白，脉已浮起。为巩固疗效，上方改为2日1剂。

十诊：无任何不适，正常人舌脉，为进一步巩固疗效，上方改为3日1剂服。又30天。

电话随访5年，患者可以生活自理，正常上班。

按：本案初诊时辨证属肾虚寒盛，兼风湿阻滞型尫痹。肾虚寒盛为本，风湿阻滞为标。急则治其标，缓则治其本。以先祛湿为主，因湿较多表现，如舌苔厚腻，便溏，辅以祛风、散寒，围绕此原则，灵活组方，结合前人“健脾湿邪可祛，气旺顽麻自除”。重用茯苓、苡米仁、苍术、白术，用香附、陈皮理气，协助除湿，用制附片、炙麻黄、细辛组成麻黄附子细辛汤，用于阳虚外感之证。用干姜，因古人有“附子无姜不热”说。制附子大辛大热，温通十二经络，扫荡全身寒邪。用青风藤、伸筋草、透骨草加强疏利关节，通络止痛，肾主骨，用补骨脂、骨碎补、怀牛膝补肾补骨。生硫黄温阳作用大于熟硫黄，前贤张锡纯氏早有阐明。诸药合用，共奏奇功。至第三诊，湿邪渐解，肾虚寒盛转为主要矛盾。宜补肾祛寒，兼散风除湿，同时因中焦湿滞不太明显，去掉苍术、茯苓。加用雷公藤多甙片，祛风解毒，除湿消肿，舒筋通络，有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用，从四诊到七诊，辨证均以肾虚寒盛之证为主。故守法守方。一直以补肾祛寒为主，而对于兼变证，则随证治之，如见舌红化热则加用槐枝100g，忍冬藤100g凉利关节，舒筋活络。至七诊，病情已经控制，日趋于稳定，一直以补肾祛寒为主，因此风湿邪已彻底祛除。回想此一杂症、难症患者，其确实配合较好，前后将近1年，患者竟克服各种困难，服如此这么多汤药，实在也不易。反过来，若作者辨证有误，二诊都恐怕进行不下去，更不要说以后的治疗了。因此，辨证精准，用药见效，不仅增强了医患治疗的信心，而且有助于疗程进行下去。