97.慢性肾炎

王某，男，42岁，患者患慢性肾炎，虽经治疗，但病情无缓解，反复发作，尿中蛋白不消失。自述三年前患感冒，于兰大第一医院就诊，做尿常规检查时，发现尿中有蛋白、红细胞。即诊为：急性肾小球肾炎。三年来，虽经治疗，但病情无缓解，并且反复发作，尿蛋白在（++）～（++++）之间，尿潜血在（++）～（+++）之间，刻下：神疲乏力，畏寒，腰酸，食少，每遇感冒症状加重。查：心肺听诊未闻及异常，舌体淡胖，舌质绛暗，少苔，舌下络脉发紫，脉沉细而缓。血压：120/80mmHg；心率：75次/分。尿常规：蛋白（+++），潜血（++），颗粒管型（1～2）个/高倍视野；血常规：正常。诊其为：脾肾两虚虚损（慢性肾小球肾炎）。本病为脾肾两虚，脾虚运化无力，气血化源不足，故神疲乏力，面色少华，面部虚浮；肾阳虚，不能温煦肢体，故形寒怕冷；腰为肾之府，故腰酸；疾病日久，正气虚衰，二阳不固，则易感外邪，疾病易复发；脾肾两虚，肾失固摄，封藏无力，精脂下流，故见蛋白尿、潜血。治法：益气扶正，养阴固精。处方：炙芪30g，白术15g，防风10g，制附子10g（先煎半小时），肉桂6g，山药15g，山萸肉15g，熟地10g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，金樱子30g，芡实30g，党参30g，炙草6g，当归10g，丹参30g，仙茅30g，仙灵脾30g，女贞子10g，旱莲草10g。15剂，水煎内服，日1剂，每剂取汁300ml，每日早晚分服，每次冲服生硫黄粉0.5g。

复诊：服药15剂，乏力减轻，蛋白减少，尿潜血好转，效不更方，又宗原方进20剂。

三诊：诸症俱失，尿蛋白、潜血消失。服金匮肾气丸与香砂养胃丸以巩固疗效。

随访半年，未复发。

按：慢性肾炎日久不愈，且伴有蛋白尿者，从脾肾着手，以扶正为主，疗效显著。当归、熟地，益血养营，滋补肾水，填精髓，益真阴，安五脏，强形体，专补肾中之阴精为主药，配金樱子、山萸肉、芡实，取其味酸涩，主收敛之用，涩以固脱，补肾固精为辅药；茯苓淡渗利湿，祛湿逐水，健脾补中，为佐药，黄芪、白术补气健脾，与防风合用，扶正去外邪，预防外感。仙茅、仙灵脾补肾，强筋骨。女贞子、旱莲草滋肾阴以止血，丹皮、泽泻、茯苓、丹参，泻肾浊，活血化瘀，也有间接补肾作用。诸药合用，可使脾气健，正气复，肾气强，精气固，腰痛除。消除蛋白尿乃治慢性肾炎一大难题，医家多谓肾之封藏失职，精气外泄，从固肾涩精论治，虽有效者，然不效者亦多。颜德馨氏认为肾炎尿蛋白者，虽见大量蛋白排除，但尚有许多细胞沉渣，此乃清浊不分所致，片面强调固涩易使沉瘀胶结，浊气不能外泄，精气反而渗漏，故治蛋白尿应重在气化，临床上常用宣肺化气之风药，颇有效验，如防风、蝉衣。本案即借用颜氏经验，有很好疗效。用防风宣肺化气，用金樱子、芡实固涩，一宣一涩，效果很好。慢性肾炎因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成激活补体而致病。因此把这个“沉积”可以看成“瘀”，这就是用丹参之理论依据。有人治疗蛋白尿，不主张用黄芪，认为黄芪有“托里”的弊端，气有余便是火，有促进炎症发展的可能，作者认为这是片面的，黄芪用于热证，可以助火，对病有害，但中药讲究辨证，讲究配伍，若再配伍些凉药如板蓝根、大青叶等，且量大于黄芪，你能说黄芪不可以用于热证吗？况且本案患者，一派脾肾虚寒，用黄芪何错之有呢？