食道癌前病变

华某，男，50岁。以便溏体乏1个月，于2009年10月7日来诊。1个月来，大便溏薄，每日3～4次，伴体乏无力，胃镜提示：①食管炎，病理示食管中上段黏膜上皮灶性中重度异型增生（癌前病变）；②慢性浅表性胃炎。遂要求中医治疗。既往有胆囊切除病史，刻下：大便溏薄，每日3～4次。伴体乏无力，腰酸，舌淡苔薄白，脉沉细，诊其为脾胃虚弱型虚劳（食管炎、癌前病变，慢性浅表性胃炎）。治则：温补脾肾，行瘀化饮，清解郁热。处方：黄芪30g，白术20g，仙茅30g，仙灵脾30g，三棱30g，莪术20g，猪苓30g，泽泻20g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，蚤休30g，生草6g，10剂。水煎服，每日一剂，分两次温服。每次冲服生硫黄粉0.5g。

二诊：前方采用补、消、清三法。10剂后，精神大增，便溏好转，继守治法，宗原方再进10剂。

三诊：服后精神，体力均佳，再宗原方又进10剂。

四诊：痰饮是津液凝聚之变，瘀血是血运行不利的产物，痰瘀互结，迁延不去，且久郁又易化火，火久成毒，变生窠囊、癥积，为患无穷。然究其根本，实与肾气虚，中气乏息息相关。故宜在其欲变未变之时，溯根寻源，及早防治，更需持久之战，反对急功近利。处方：黄芪30g，白术20g，仙茅30g，仙灵脾30g，三棱20g，莪术20g，猪苓30g，泽泻30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，蚤休30g，姜制半夏20g，桔梗6g，生草6g，生姜（后下）3片，大枣擘3枚，又10剂，水煎服，每日一剂，分早晚两次服，每次冲服生硫黄粉0.5g。

五诊：胃和纳佳，精神如常人，查舌淡红苔薄白，脉浮弦，今日胃镜复查：反流液不多，食道中、下段隆起糜烂消失。胃窦部黏膜红白相间，以红为主，胃角蠕动好，胃底、胃体、贲门无殊。乃知1月来，温补脾肾，行痰瘀，清郁热获效。处方：炙黄芪15g，白术15g，苏梗15g，白及15g，30剂，水煎内服，每日一剂，早晚各温服一次，每次冲云南白药2g，生硫黄粉0.5g，2010年1月胃镜复查提示：食道正常，并因无从下手活检，故未做病理检查。

电话随访，一切正常。

按：本案辨证为脾肾虚弱，运化不及，但胃镜检查发现有较多的反流液，且食道中上段隆起糜烂，经多家医院病理检查，均是食管鳞状上皮中重异型增生，提示食道有癌前病变，借助现代科技成果，拓展望诊的广度和深度，将其纳入辨证内容，认为食管隆起糜烂及较多的反流液是胃内痰饮及瘀血之证，且有痰瘀互结，郁而化热之趋势，并认为痰饮、瘀血既是脾肾虚弱，健运乏力的结果，同时又是继发性疾病的病因病机，若进一步发展，极有可能演变成窠囊、癥积、噎膈等难治性疾病。明·徐春甫《古今医统》论噎膈“此必有死血，有痰”。清·徐灵胎评《临证指南医案》：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气阻隔胃气。”倘若痰瘀互结，已形成窠囊、癓积、噎膈，往往会失去最佳的治疗时机，因此，宜在其欲变未变之时，及早防治，才符合“上工治未病”精神。

本例即是成功运用补脾肾、行痰瘀、清肺热的治则，逆转病机恶变的典型医案之一。以三棱、莪术、云南白药作为消癓散瘀的经验用药。半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、败酱草清化痰瘀，为防癌、抗癌之典型用药，似对癌前病变有较好的作用，应继续研究。