99.水肿

王某，男，40岁，反复蛋白尿伴双下肢水肿20年。2012年2月1日来诊。时感少气乏力，食少干呕，双下肢水肿。表情痛苦，眼睑微肿，口唇苍白，咽部红肿充血。舌体胖嫩，舌质淡，胖嫩，舌边布满齿痕，苔白，脉沉细。尿常规：蛋白（++）。肾穿病理报告：局灶、节段性肾小球硬化。诊断：水肿（脾肾阳虚）。患者病程20年，初发病以反复蛋白尿为主证，现以少气乏力、双下肢水肿为主证。此乃患者素体较弱，久病治疗无效，使湿浊秽毒驻留体内，后因劳累、外感等反复诱发。治法宜温补脾肾。生附片40g（生煎1小时），肉桂30g，防风15g，山茱萸20g，熟地15g，山药15g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻10g，干姜15g，炙草10g，10剂，水煎内服，日一剂，每日早晚温服，每次冲服生硫黄粉0.5g。

二诊：水肿退半，余变化不大，舌质淡，苔白，脉沉细，尿常规：蛋白（+）。上方生附子改为60g，仍先煎1小时，其余不变，再服15剂。

三诊：水肿消退，少气乏力好转，睡眠差，舌质淡，苔白，脉沉细，尿蛋白（±）。由此可见患者脾肾阳虚之甚。上方加川乌20g（先煎1小时），再服20剂。

四诊：无特殊不适，舌质淡，苔白，脉沉细。尿常规：蛋白（一）。由舌脉看，患者脾肾阳虚之甚，上方再加草乌20g（先煎1小时），20剂，水煎内服。每日一剂。

按：患者患肾病至今达20年，病理诊断为局灶节段肾小球硬化型肾炎，此型临床表现一般不重，但却极为顽固，多属难治性疾病。该患者舌质白淡、胖嫩，齿龈压迹十分明显，几乎布满舌的两边，坚持治疗达20年之久。本案始终以温肾为主，制附子用至60g，草乌、川乌用至20g，这样大的补肾阳之品，临床中也很罕见。至今已随诊6年，尿蛋白转阴也6年。但舌边齿痕始终未纠正，是否已纤维化定型了，有待有识之士研究。6年期间，曾约患者让其再服些中药，多加些活血化瘀（如丹参、三棱、莪术）或软坚散结之品（海藻、昆布），但始终未如愿。也不知这两类药能否解决齿痕问题。既然尿蛋白已转阴，这个问题也显得不那么重要了。