【典型病例】

李某，女，27岁，2008年3月19日初诊。

主诉：停经5月余，反复呕吐4月余，加重15天。

现病史：患者既往月经正常，末次月经2007年9月5日，停经32天时自测尿HCG（+），妊娠约35天时出现恶心呕吐、纳差。曾三次因呕吐甚、不能进食住院治疗，每次入院均频繁呕吐，呕吐物为胃内容物或清涎、酸苦水，不欲进食，食入即吐或不食亦吐，四肢乏力，倦怠，大小便少，消瘦。入院后经补液等治疗，症状稍缓解出院，出院后则症状加剧又复住院。此次严重呕吐已15天，有放弃妊娠的打算，经朋友介绍来诊。刻诊：干呕、呕吐频繁，食入即吐，不食亦吐，呕吐物为胃内容物或清涎，时有酸苦水，内带有暗红色血丝，消瘦，乏力，懒言，面色苍白，尿少，4天未解大便，因呕吐日夜均不能入睡，舌红，苔少，脉细数。14岁初潮，4～6天/34天，经量中，色暗红，少许血块，无痛经，已婚，孕2产0，两年前孕3月余时因呕吐甚行引产术，有慢性胃炎病史5年。查体：体温36.3℃，心率96次/分，呼吸23次/分，血压100/70mmHg，神清，精神差，面色苍白，表情痛苦，消瘦，心肺听诊无明显异常，腹部稍膨隆，双下肢无明显浮肿。尿常规：酮体（+++），蛋白（+）。

诊断：妊娠恶阻（脾胃虚弱、气阴两伤型）。

治法：益气养阴，和胃止呕。

处理：①住院治疗，予急查电解质及肝肾功能。②补液，纠正电解质紊乱，并予静脉滴注生脉注射液。③葫芦茶10g，泡水频服。④清淡饮食。⑤对患者进行心理辅导。

2008年3月21日二诊：呕吐稍有缓解，夜间能入睡3～4小时，但仍不能进食，食入即吐，闻到食物气味即欲吐或呕吐，乏力，胸闷，无发热，舌脉同前。继续补液及泡服葫芦茶，并嘱家属用姜半夏30g煎水后去药渣，加入鲜怀山药200g，熬至稀糊状，加少许盐，喂患者少量频服。

2008年3月24日三诊：呕吐明显减少，精神稍有好转，纳差，不欲饮食，昨日解大便1次，补液后尿量正常，呕吐物为胃内容物，舌淡红，苔薄白，脉细。予香砂六君子汤加减以健脾和胃、降逆止呕。药用党参20g，玉竹10g，木香10g，茯苓10g，白术10g，旋覆花10g（包煎），姜半夏10g，砂仁6g，生姜3片。5剂，水煎服，日1剂。嘱清淡易消化饮食，每次进餐前胃脘部拔火罐，停留30分钟。

2008年3月29日四诊：每天呕吐4～5次，均为胃内容物，每餐能进米粥半碗，每天进食五餐，精神尚可，面色稍红润，眠好，二便调，舌脉同前。复查尿常规：酮体（-），蛋白（-）。减少补液量，鼓励患者进食。中药守上方，5剂，日1剂，水煎服，以善其后。

2008年4月4日五诊：偶有呕吐，已停用补液，纳好，眠好，二便调。继予内服香砂六君子汤加减，5剂，隔日1剂，病获痊愈。

孕妇于2008年6月22日剖宫产一女婴，婴儿发育无异常。

按：本案证势笃急，然陈慧侬教授辨证经纬有序。妊娠后，经血不泻，阴血下聚子宫以养胎，冲脉之气盛，冲气循经上逆犯胃，胃失和降，加之患者素体脾胃虚弱，故呕吐频作。呕吐日久，伤阴伤气，出现气阴两伤之象。患者一诊时呕吐甚，浆水不能进，尿酮体（+++），予输液纠正水和电解质紊乱，生脉注射液益气养阴。葫芦茶为民间常用的草药，有消积利湿作用，《本草求原》云：“（葫芦茶）消食，杀虫，治五疳，退黄疸，作茶饮妙。”呕吐稍改善后予薯蓣半夏粥健脾降逆止呕，此方由山药及半夏组成。怀山药味甘平，其性收涩，补而能敛，益气养阴，补脾肾，属蔬菜类，无药味，对于呕吐甚、闻及药味就吐的患者能易于下咽。半夏，《本草备要》谓之“体滑性燥，能走能散，能燥能润，和胃健脾，补肝润肾”，《得配本草》称之为“止呕之圣药”，其下逆气、止烦呕之功卓著。二药相伍，则补中有疏，补而不滞。薯蓣半夏粥出自张锡纯的《医学衷中参西录》，此方考虑到妊娠恶阻患者的特殊性，强调服用要“频而少”，意在时时顾及胃气。三诊时呕吐明显缓解，能进食少许食物，药液也能进食少许，辨证为脾胃虚弱证恶阻，予香砂六君子汤加减健脾和胃、降逆止呕，配合饭前拔火罐疗法，则诸症好转，呕恶均瘥，纳谷渐进，精神来复。后又稍事调理，继以香砂六君子汤加减以资巩固，终收全功。

妊娠恶阻的患者以呕吐为主症，食进则吐，不进亦吐，甚至闻及食物或药物的气味也呕吐，药物或食物很难进入患者的胃中，有时即使勉强服下，旋即又吐出。只因此时胃气稍经触动即可上逆，即便是饮白开水也可致呕吐，颇使医者棘手。所以，对于妊娠恶阻的患者，除辨证准确之外，选药及服用方法都要十分讲究，组方不要选用气味大的药物，服药要以少量多次呷服为宜。中医治病当如古训所言：“病在上者，不厌频而少；病在下者，不厌顿而多。”