条文注释

本条是关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准的规定。关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准，国家已经出台了相应的规定。一些统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，根据本地区的具体情况，本着以收定支、收支平衡的原则，对本地区的基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定。

［职工基本医疗保险需要达到怎样的待遇标准］

根据国家现行的规定，职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用，可以结转和继承。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金支付有起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，其支付比例目前全国平均为80%左右。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。(https://www.daowen.com)

一些统筹地区在国家确立的待遇标准的基础上，对本地区的职工基本医疗保险待遇标准作了进一步的细化规定。如北京市规定，在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：（1）在三级医院发生的医疗费用：起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，职工支付20%；超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。（2）在二级医院发生的医疗费用：起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82%，职工支付18%；超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。（3）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：起付标准至1万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。