认定工伤决定书

三、认定工伤决定书

申请人：

职工姓名： 性别： 年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业／工种／工作岗位：

事故时间： 年 月 日

事故地点：

诊断时间： 年 月 日

受伤害部位／职业病名称：(https://www.daowen.com)

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

＿＿年＿＿月＿＿日受理＿＿的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

＿＿同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第＿＿条第＿＿款第＿＿项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向＿＿＿＿申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（工伤认定专用章）

年 月 日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。