三、杠杆原理
自然科学中的杠杆原理，是指人们在杠杆的一端用较小的力量，在另一端便可以产生较大力量来移动较重物体的现象。在医院经营和财务活动中，这种杠杆现象同样存在。也就是说医院在经营活动中，由于存在固定成本和固定债务利息，会出现业务量较小幅度的变动引起利润较大幅度变动的现象，这就是医院经营活动和财务活动中的杠杆作用。这种作用既可较大程度地提高医院的经济效益，同时又存在一定的风险，因此在医院经营决策和筹资决策中必须高度重视。财务活动中的杠杆效应有三种形式：经营杠杆、财务杠杆和复合杠杆。要说明这三种杠杆原理，首先需要了解成本习性、边际贡献、息税前结余等有关内容。
（一）成本习性和边际贡献
1.成本习性及其分类
成本习性是指成本总额与业务量之间在数量上的内在依存关系（变量关系）。按成本习性可以将全部成本划分为固定成本、变动成本和混合成本。
（1）固定成本
指其成本总额在一定时期和一定业务量范围内，不受业务量增减变动影响而固定不变的成本。单位的固定成本(如办公费、折旧费、保险费等)将随产量的增加逐渐减少。
（2）变动成本
指其成本总额在一定时期和一定业务量范围以内，随着业务量而成正比例变动的成本，如直接材料、直接人工等都属于变动成本。但从单位产品成本来看，则恰好相反，直接材料、直接人工固定不变，如医院用于病人的药品费用、卫生材料等。
（3）混合成本
指其成本总额也随业务量的变动而变动，它既有变动成本的习性又有固定成本的习性。混合成本按其与业务量的关系可分为半变动成本和半固定成本。但其单位成本，却随业务量的增加而不成比例地降低。对于这类成本可以按照一定的方法将其分解为固定成本和变动成本两类，如人员工资、电话费、水电费等。
（4）总成本习性公式
按成本习性可以将成本分为固定成本、变动成本和混合成本三类，混合成本可以按照一定的方法将其分解为固定成本和变动成本两部分。这样，总成本习性可用以下公式表示：
式中：y为成本总额，a为固定成本总额，b为单位变动成本，x为业务量。
上式中，只要能确定a和b的值，就可以用这个公式进行成本预测、成本决策和其他短期决策。所以总成本习性模型是一个非常重要的数学模型。
2.边际贡献
边际贡献也称边际利润或贡献毛益，是指每一单位业务量变化对结余的影响程度，是业务收入扣除变动成本后的余额。边际贡献总额是指收入总额减去其变动成本总额后的余额。这是一个十分有用的价值指标。其计算公式如下：
式中：M为边际贡献总额，P为医疗服务单价，V为单位变动成本，Q为医疗业务量，m为单位边际贡献。
3.息税前结余及其计算
息税前结余（EBIT）是指医院支付利息和缴纳所得税之前的结余。成本按习性分类以后，息税前结余可以用下列公式计算：
上式中的F（固定成本）和V不包括利息费用，息税前结余也可以用结余总额加上利息费用求得。
（二）经营杠杆
1.经营杠杆的作用
医院在经营中，固定成本比重对经营风险的影响很大。医院的总成本中，如果固定成本所占比重较大，则固定成本总额不变，单位医疗服务项目分摊的固定成本增大。若医疗服务总量发生变化，单位医疗服务项目分摊的固定成本会随之变动，最后导致结余更大幅度的变动，经营风险就大，反之就小。我们将固定成本对结余的这种作用称为经营杠杆。经营杠杆的大小可以用经营杠杆系数来表示。
2.影响医院结余变化的因素
影响医院结余的因素主要包括医疗服务需求、医疗产品价格、调节价格的能力、医疗服务的单位变动成本、医院固定成本的比重。
我们以表3-2为例进行说明。
表3-2 影响医院结余变化的因素分析
从表3-2中可以看出，业务量由原有的100人，增加到150人，增长幅度为50%，但是，结余却从原来的100元增加到300元，增长幅度为200%。这就是经营杠杆对医院业务结余的影响。由于有固定成本的存在，导致结余的增长比率远远高于业务量的增长比率。
3.经营杠杆的系数和计算
只要医院存在固定成本，就存在经营杠杆效应。经营杠杆系数是计量经营风险的指标。
以上公式中：DOL为经营杠杆系数，EBIT为息税前结余，ΔEBIT为营业结余的变动额，S为营业额，M为边际贡献总额，F为固定成本总额，V为单位变动成本，ΔS为营业额的变动额，ΔQ为营业量的变动额，Q为营业量，DOLS为按营业额确定的营业杠杆系数。
（三）财务杠杆
1.财务杠杆的作用
经营单位所筹集的资金包括自有资金和借入资金。通常，借入资金的利息率是固定的。如果资本结构中仅有支付固定资金成本的借入资金存在，当利润增加时，每1元利润所分摊的固定资本成本就会相应减少，从而使投资收益大幅度提高；当利润减少时，每1元利润所分摊的固定资本成本就会增加，使投资收益大幅度下降。这种借入资金对投资收益的影响称为财务杠杆作用。在医院的财务结构中负债比率保持一定的条件下，运用财务杠杆可以获得一定的财务杠杆利益，但同时也承担相应的财务风险（见表3-3）。
表3-3 财务杠杆 单位：元
财务风险也称筹资风险，是指医院对到期的债务不能还本付息使医院面临的风险。医院为了获得财务杠杆利益，就要增加债务资本，债务利息也相应增加。当息税前结余不足以支付债务利息时，就会发生亏损。医院负债经营，无论结余多少，债务利息都是固定的。当结余增大时，每1元结余所负担的利息就会相对地减少，从而给投资者收益带来更大幅度的提高。从上例中可以看出，息税前利润增加了20%，但是，每股净收益增长了33%，这就是财务杠杆的作用。
2.财务杠杆系数及计算
财务杠杆系数是计量财务风险大小的指标。它是指息税后盈余变动率相当于息税前盈余变动率的倍数（这里以营利性医院为例）。
为了便于计算财务杠杆系数，公式可以简化为：
以上公式中：DFL为财务杠杆系数，ΔEPS为普通股每股税后收益变动额，EPS为变动前的普通股每股税后收益，ΔEBIT为息税前收益变动额，EBIT为变动前的息税前收益，I为息税费用。
（四）复合杠杆
只要医院同时存在固定经营成本和固定的财务利息费用等财务支出，就会存在经营杠杆和财务杠杆的连锁作用，这种连锁作用称为复合杠杆，也称总杠杆。总杠杆系数（DTL）用下列公式表示：
式中：ΔEPS为普通股每股税后收益变动额，EPS为变动前的普通股每股税后收益，Δ（PX）为医疗收入变动额，（PX）为医疗收入，P为医疗服务单价，X为业务量，ΔX为业务量变动额。
为了简化计算，可推算出：
复合杠杆简化公式如下；
式中：M为边际贡献总额，I为利息费用。