沙利文与克雷丕林：弗洛伊德理论的早期应用
沙利文开始进行精神分裂临床工作时的状况，与当今精神病学和精神分析社区所使用广义的方法、理论以及治疗有着显著的不同。20世纪初的几十年里，精神病学思想被“精神病学之父”克雷丕林的工作所统治，其教科书不断再版和更新，被认为是令人费解而又令人困惑的精神障碍领域中最可靠且最“科学”的指南。克雷丕林整理了诸如紧张症、妄想、幻觉和青春型精神分裂症这些精神障碍，过去认为它们代表不同的病理学，他将其归于较为普通的疾病目录之下，名之为早老性痴呆。他认为这些“亚型”表现出一种潜在的、不可逆的恶化，最终导致精神和情感功能全面解体。可以对这些不幸病患进行有效研究和监护，但试图对其进行任何改善性治疗都是无用的。
弗洛伊德关于精神分裂症的早期精神动力学构想与克雷丕林的生物学方法极为不同，但就其治疗而言，他俩的观点是一致的。弗洛伊德区分了“移情性神经症”和“自恋性神经症”，前者的力比多仍然附着于客体映像之上，有移情和分析治疗的可能，后者（包括精神分裂症）的力比多一直是完全指向自体，不可能产生移情和进行分析治疗。在精神分裂症不可治疗这样一个根深蒂固的共识之下，沙利文开始了早期研究，他对克雷丕林关于精神分裂症的思想反应设定了基本主题、原则和重点，这决定了他接下来的成就。
沙利文感到非常吃惊，因为他的病人（其病理表现似乎是可以适应环境，其言语似乎是可以理解的，似乎对治疗性干预有反应），跟绝大多数精神病社区所持有的基于克雷丕林观点的信念不一致。怎么会有这种不一致呢？像克雷丕林这样的科学家，无视反面证据，建立错误概念和误导性标签并固守其信念，这激起沙利文强烈的好奇心。事后归因并自圆其说的诊断巩固了克雷丕林关于精神分裂症的权威地位；如果病人康复了，人们会认为，病人就不是真正患有早老性痴呆，因为后者有着不可逆的恶化。
多年以来，克雷丕林通过对住院病人进行公开访谈展示他的观点。沙利文针对克雷丕林关于该资料的解释提出疑问，认为克雷丕林所展示的与精神分裂症没有多大关系，而是由已广为人知的“住院制度”造成的现象。他认为克雷丕林理论建立的依据，是“对已经形成的障碍的观察资料的汇编，用以说明的样本（偶尔有“穿插表演”的种类）是在不正常的反应已经习惯化并相对不能适应现实之后收集的”（1925a，32n）。沙利文认为这样的方法更多表现的是理论家自己的“诊断热情与分类热忱”，而没有关注病人（1925a，p.26）；他谴责弥漫在关于精神分裂症流行观点之中的“神秘主义与空谈”（p.30）、预言和“根据结局做诊断”（1962，p.159）。他在早期关于精神分裂症的论文中呼吁一种新的方法学，要迫使研究者关注患病的病人，而不是研究者自己先入为主的构想和解释。沙利文开始感觉，其主要作用是传授了错觉式的权力感、知识和“客观性”。他呼吁“对精神分裂症的内容和行为进行密切的观察”，而不是“神经病学的解释、二元论的怪物和拟人的物化”（1924，p.9）。“我们工作中任何有价值的东西，”他认为，“来自对每个个体进行密切而详细的研究。”（1925a，p.28）
为了向他那个时代的传统智慧进攻，在早期论文中，沙利文从布鲁乐有关精神分裂症的研究、荣格理论、机械物理、实用主义哲学以及学院派心理学吸取了大量的词汇和概念。不过，他最重要的知识来源是弗洛伊德。沙利文试图展示精神分裂症现象不是神经病学恶化的随机产物，而是传达的意义，早在20年前，弗洛伊德以同样方式展示了神经症症状的意义。沙利文早期关于理论与概念的混合是晦涩的，同时伴有对精神分裂症个案的历史、治疗和结局的详细报告，在对病人的敏感和尊重方面引人注目。早期的这些工作产生了几个深层而全面的理念，为其后来将理论扩展应用到人类体验的非精神分裂症领域奠定了基础。
精神分裂症不是一个源于个体机能内的过程：是对个体与环境之间发生的过程和事件的反应，环境既包括病人与之互动的重要他人，也包括他们传递的更大的社会和文化价值。现在有一个普遍的体验，让精神卫生领域的新手强烈震撼的是，从病人家庭状况和人格角度来看，看似不可理解的精神分裂症的心理病理是富有意义的（Laing与Esterson［1964］，可能是最富有戏剧性地描绘了这种现象）。沙利文关于精神分裂症病人及其家庭的研究首次开启了这个领域。他很清楚，掩藏在奇异古怪的外表之下，精神分裂症病理的显著维度是不能与他人建立联结的严重障碍，这种障碍不是不可逆的生物学过程的产物，而是病人与重要他人互动的历史产物。他认为，只有脱离精神分裂症产生的人际关系背景并对其进行研究时，精神分裂症现象才会变得难以理解。与他人的实际关系，不管是过去还是现在，都是精神分裂症产生的基础。沙利文越来越感觉到，所有的轻度适应不良也是病人与一个或多个家庭成员关系障碍的结果。
精神分裂症表现的是人格基本组织的主要障碍或“扭曲”，形成“自尊的灾难”。沙利文强调，康复不单纯是自知力的恢复，而是人格的基本重组，需要将先前未经整合的经历纳入自体之中。
病人与治疗师之间的个人关系是决定病人命运的最重要因素，可能是正性的，也可能是负性的。为了支撑错觉式的知识和控制感，精神病学“科学家”魔法般地使用语言，而病人却内向性地使用语言，两者均令沙利文印象深刻：“要得出错误而令人满意的结论，进行心理学问询并不困难。”（1929，p.206）
这三个观察使得沙利文不断地强烈反对关于与精神分裂症病人一起工作时的“客观性”和“分离性”的假设，这种担心对其后来处理精神分析技术的方法有着非常重要的作用。面对精神分裂症病人营造的令人不安和困惑的压力，他逐渐感觉到：“远不止是医生的任何一个动作，他对病人的总体态度决定了其价值。”（1924，p.20）
沙利文努力想摆脱他那个时代精神病学的生物学主义和假性客观的疾病分类学偏见，向着更加真实的精神动力学观点的方向迈进，他的这些努力缔造了人际关系理论的基本原则与重点。在这些努力中，他对弗洛伊德精神分析的态度带有显著的矛盾特征。一方面，在挑战克雷丕林关于精神分裂症是不可逆的神经病的恶化的宿命论生物学观点时，弗洛伊德关于心理冲突、压抑和潜意识心理过程的描述为沙利文提供了主要的概念性工具。沙利文早期的论文，用他自己的话来说，是“与弗洛伊德教授的阐述保持严格的一致性”（1925b）。他使用的许多概念都是从经典的力比多理论吸收而来，尽管使用的方式非常奇特。他先于克莱因、费尔贝恩和其他人，指出性愿望和冲动的频率经常是他人的载体，在早期常常是婴儿思维和冲动的载体，涉及对依赖的渴望（1925a，pp.92-93）；他认为梦不仅表达“潜在的”内容，而且表达了做梦者的性格结构；他将“小心使用问题”应用到“自由联想”技术，成为他后来对分析技术贡献的里程碑；他先于费尔贝恩将俄狄浦斯情结重新定义为“隔离”对一方父母坏印象和对另一方父母好印象的产物（1972，p.144）。沙利文也强调了其个人分析对他的重要性；他赞赏地说：“人类行动中没有什么其他的东西，能接近精神分析情景的复杂性和微妙性。”（1934，p.314）
另一方面，像他年长的同事梅耶与怀特一样，沙利文关注弗洛伊德理论产生的不断增长的教条，在应用于底层的美国病人，尤其是患有更加严重障碍的病人时，他感觉到这个方法的局限性。他从未正面评论弗洛伊德理论；他简短地顺带提出批判，经常是脚注的形式。佩里（1964）认为沙利文很注意不损害美国精神病学界对弗洛伊德精神分析脆弱的接受度，这种小心限制了他对弗洛伊德的批判，也是他拒绝出版《个人心理病理学》（1972）的主要原因，这本书包含了能在沙利文著作中发现的最重要的对弗洛伊德的援引。直到19世纪30年代，沙利文和他的合作者与弗洛伊德精神分析一直保持着相对和平的共存，其后，随着欧洲精神分析师作为流亡者的涌入，政治路线和僵化在机构之中挑起了复杂的分裂。
尽管沙利文避免全面深入地评论弗洛伊德，我们将分散各处的引用拼合在一起，就能重建他对弗洛伊德思想持保留意见的四条主线。首先，在构建“自恋性神经症”概念时，弗洛伊德对于治疗精神分裂症病人的可能性观点过于悲观。其次，弗洛伊德基于少量的资料就提出像阉割焦虑这样的一般原则，显得太随意（1972，p.222n）；像克雷丕林一样，他假定许可谈论过程，像死亡本能，是无法进行观察的（1972，p.223n）。再次，弗洛伊德轻视与他人关系的重要性，不管是直接的、人际关系层面，还是文化对于个体功能的广泛影响。在他所有著作和演讲中，有几处，沙利文提出弗洛伊德驱力理论的每个主要原则，从人际和社会过程角度看，能得到更好的理解。他认为俄狄浦斯情结是我们这个社会中竞争、嫉妒、长期的依赖和性虚伪的突出的人为现象（1925a，p.94）。口欲期的动力“一般具有社会的倾向，而不是快乐主义的本质”；口欲本质上关心的不是快乐，而是“物质”的摄入（1927，p.168）。许多病人的主导性冲突不是多形态的性变态与普遍的乱伦禁忌冲突的产物，而是文化习俗要求晚婚、婚前性行为的禁忌，总体上限制性快乐，使得西方男人与女人成为“我所知道的最受性驱使的人”（1940，p.59）。沙利文指责弗洛伊德的文化短视：他将自己的文化背景误认为是人类的普遍情况，就像克雷丕林那样，假设存在误导性的、不可能的“客观性”，忽略了“思想者观念形成的文化和社会方面”（1931，p.276）。最后，沙利文不断表达关注的危险，本质上不是弗洛伊德的著作本身，而是所谓的弗洛伊德主义——将其观点视为教条，要求完全的忠诚并声称可以全面回答所有的问题。他谴责“某些精神分析倾向精神病学家的墨守成规”（1931，p.274），反对在精神分析阐述中使用“探索确定性”，公开反对精神分析师对秘传知识的宗教式膜拜并渴望建立“忠诚社团”（1948，p.261），谴责“新知识的狂热信徒”（1972，p.350）。沙利文对弗洛伊德精神分析对理解精神分裂症贡献的矛盾情感，在他对那些不适合给精神分裂症病人做心理治疗的人的告诫中，表达得再清楚不过了。
未经分析的精神病学家以及对其当前分析满怀神圣看法的精神病学家，通常被认为不适合这项工作。前者通常有一套刻板的禁忌和妥协，对于精神分裂症的直觉显而易见，病人因此会提前来看医生并对他感到恐惧。分析的狂热者太自以为是，因此病人就从未有过开始。（1931，p.289）