模型与心理诊断

精神分析理论为什么不能简单地通过可获取的资料进行验证？驱力模型和关系模型所指的问题与决定生活中心理病理的问题是不同的。只是收集对临床实践中遇到的各种病人描述，然后根据诊断类别进行分类，并选定某个模型来解释绝大部分病人的心理病理，不能这样做吗？不幸的是，事情并非如此简单。将临床资料与理论分开是极其困难，也许是不可能的。精神分析观察者看待病人的方式、他描述病人挣扎的方式、他将病人放入的诊断类型，所有这一切都要视观察者优先考虑的关于人类体验基本构成的理论假设，即他所信奉的理论模型而定。

仔细考虑下面的例子。在驱力模型内，在自我心理学家修正出现之前，心理病理是根据性功能损害来理解的。这个视角，自然是从性能量转换是所有人类行为根源的观点得来的，源于弗洛伊德早期评论“神经症是对心理变态的否认”（1905a）。因此，费尼切尔（1945）认为神经症病人根据定义必须是性功能受到了损害。而且，他观察到没有哪个神经症病人能达到完全的生殖器高潮：病人找到合适异性恋配偶的能力、性交的能力、达到高潮的能力，或者完全享受这种体验的能力，一定存在某种障碍。在凯伦·霍妮看来，性幻想不一定是潜意识的主要内容，而且神经症既非必然也非通常是性功能障碍的结果。她观察到（1937）许多神经症病人是完全能体验到极度兴奋的愉悦的，她在这一点上与费尼切尔是完全不同的。这是两位敏锐且富有经验的临床医生，每一位都遵从自己的理论要求，无法赞同在无经验观察者看来是非常明确的事实。

为了理解精神分析诊断，我们必须理解精神分析理论。弗洛伊德的精神分析最初是一种用来缓解神经症症状的治疗。他看到病人患有表面上没有意义的、无法解释的症状：强迫思维、强迫仪式行为、转换反应和癔症性神游状态。遇到这些病人的结果就是，弗洛伊德得出结论：这些明显的症状下面潜在的基本困难总是强烈的与驱力相关的冲突。驱力，被体验为渴望的冲动，在自我与超我调解下与现实要求发生冲突。冲突发生在两种对立的驱力（力比多与攻击）之间，被体验为针对他人或在三种心理结构相互对立的要求之间的矛盾冲动。冲突导致“妥协的形成”，表现为症状或重复性的自我挫败的性格特质。成人的神经症心理病理可以理解为基于俄狄浦斯期冲突的婴儿式神经症的派生物。这些冲突至少是以最低限度的、稳定而整合的自我为前提条件的；病人具有自我感，在与他人互动中感觉自己是一个统一而持久的个体，体验到他人也具有同样特质。没有达到这种自体与客体恒常性水平的病人，尤其是那些患有更加严重心理病理的病人，被认为不能接受精神分析方法的治疗。因此，精神分析作为一种治疗方法，是基于病人的困难源于驱力衍生的冲动所造成的冲突。

许多精神分析理论修正的来源，包括那些导致关系模型出现的修正，在很大程度上是分析师与那些被认为是更加严重病人一起工作的临床经验，而不是那些经典精神分析方法认为可以治疗的病人。这些病人，不管是被诊断为精神分裂症（沙利文）、分裂样的（费尔贝恩）、边缘性的（科恩伯格），还是自恋性的（科胡特），一直被理解为普遍具有发展缺陷，使得这些病人对自己和他人不能有一致性的体验，被看作是经典的、充满冲突的俄狄浦斯期神经症。与这样的病人一起工作的分析师已经超越了俄狄浦斯期冲突，聚焦于病人与他人关系中非常早期的障碍，这些障碍使得病人不能以完整的自体与完整的他人联结（甚至是冲突性的）。因此，与日益增长的对客体关系的重视相一致，今天的分析师达成了一定程度的共识，即需要根据个体与他人早年关系中的障碍来预测心理病理，至少是对以驱力以及接踵而至的冲突为基础的心理病理的增补。不过，各个理论家所形成的对这一点普遍重视的态度在很大程度上取决于理论家对待模型的立场。理论规定诊断思维的一个重要方式，就在于其选择用来命名更加严重心理病理的术语。

考虑到“自恋”的疾病分类在某些美国分析师著作中的普遍性，与“分裂样人格障碍”在英国学派中的普遍性，几乎找不到美国临床医生的著作会提及分裂样心理病理，而英国的作者也很少提到自恋障碍。诸如冈特瑞普的英国作者所介绍的“分裂样病人”临床案例，明显类似于诸如科胡特的美国作者所讨论的“自恋性人格障碍”临床案例。

这种术语学上的区别绝不是建立在临床描述与现象学基础之上的，而是取决于对驱力模型不同的忠诚度。“自恋”，尽管近些年有了极大的修订（Jacobson，1964；Kernberg，1975），包含特定的驱力变迁，但自恋作为一个诊断称号却让人想起力比多理论；另一方面，“分裂样”提到分裂，是自我或自体在早年客体关系特定集合的分裂。“分裂样”作为一个诊断称号意味着早年客体关系中的原始防御，并回避对驱力任何必要的提及。而“自恋”一词倾向于被那些宣称忠诚于驱力模型（科恩伯格）和混合模型理论家（科胡特）用作诊断术语，很想保持与驱力理论的联结。“分裂样”倾向于被关系模型的拥护者（费尔贝恩、冈特瑞普）用作诊断术语，很想明确表明与驱力理论的决裂。关于自恋障碍的构想让人想起力比多发展的某个特定阶段，这个阶段具有重要的病因学意义（甚至如同柯恩伯格一样，即使原发性自恋不再属于发展范式的部分）。“分裂样”障碍的构想强调客体关系是胜过驱力影响的病因性因素。理论家以非常不同的概念假设与思想归属为起点，将这两种不同的诊断与相应的构想应用于本质上类似的病人。

诊断存在争议的第二个领域，其解决方法视作者对待两种模型之间辩证关系的态度而定，就是一群被有效地理解为“俄狄浦斯期神经症”病人的存在。在费尔贝恩看来，俄狄浦斯期神经症是不存在的，这个立场与他作为关系模型最纯粹表达的支持者的身份是非常一致的。在其理论中，所有神经症与精神病的问题均源于儿童与其养育者之间连接的母体。“分裂样”现象因而是所有心理病理的核心，伴有基于驱力与防御（俄狄浦斯期神经症）的明显冲突，体现的是更基本的潜在的关系困难。因此，精神分析治疗的解释方法不在于驱力衍生的冲突的修通，而是有缺陷的概念化以及关于自体与他人体验的修复。俄狄浦斯期神经症作为一个独特的疾病分类条目在费尔贝恩的著作中就消失了。

对驱力模型保持忠诚的理论家必然保留解释为功能冲突的俄狄浦斯期神经症的概念。这一点在科胡特（1977）著作中可能最清楚，这些情形被特别视作一个独特的诊断条目，并用经典的驱力与结构概念进行解释。这些障碍与“自恋”障碍形成对照，后者需要一个新的源于关系模型的解释体系（自体心理学）。对科胡特来说，与费尔贝恩不同，这两个分类与两个理论永远不会交接在一起。它们是并列存在的，使得作者也可以保留与最初模型的联结，又可以引入关系模型构想来解释可能更加严重的心理病理。这样做的理论限制到底有多大？在兰格尔最近发表的一篇文章中有明确说明，这篇文章专门对科胡特自体理论进行强烈批判，并捍卫驱力模型的元心理学。兰格尔声称弗洛伊德“早年将心理病理分为移情神经症与自恋神经症，是他作出的没有接受时间检验的一个临床观察。随着临床经验的累积，没有自恋冲突的移情神经症是不存在的，患有自恋神经症而不能形成移情的病人也是不存在的”（1982，p.866）。兰格尔的辩论试图从最根本的资料基础来削弱科胡特理论，而且他的评论也表明了理论倾向如何影响了诊断的判断。

柯恩伯格在著作中明显做了一种非常不同的整合这两种心理病理观念的努力。为了区分“高水平”与“低水平”性格障碍，柯恩伯格保留了俄狄浦斯期的概念，同时整合了从关系模型理论家那里得来的领悟。“高水平”障碍，类似于经典的俄狄浦斯期神经症，是根据个体依靠压抑作为基本的防御运作来定义的。压抑能力意味着存在整合的自我，以及完整而统一的自体与完整而统一的他人的联结。科恩伯格所说的“低水平”障碍，被描绘为基本依靠以自体与客体表征分裂为中心的防御技术。这些个体没有建立统一的自体与统一的他人之间的关系而且分析的目标是对造成这种发展失败缺陷的修复。也就是说，分析的目标不是要改善冲突，而是改善在与他人互动中体验自己的能力的困难。跟科胡特一样，科恩伯格没有用源自早年客体关系困难的分类来替代俄狄浦斯期神经症的诊断分类（以及潜在的冲突理论）；他所说的“低水平”障碍是补充而不是替代早期的框架。

就是同一个病人，在不同派别理论家眼中，也是非常不同的生物。弗洛伊德看病人，看到某个人在与潜在的关于性与攻击冲动冲突进行搏斗，产生古怪的症状。费尔贝恩看到同一个病人在与普遍的关于依附与忠诚于早年重要他人的潜在冲突进行搏斗，产生同样的症状。科胡特与弗洛伊德一样看待病人，然而是在不同背景下，看到病人表现的不是普遍形式心理病理，而是体现人类这两种激烈搏斗的其中之一。科恩伯格与弗洛伊德一样看待同一个病人，然而是在不同心理生活史之下，通过早年客体关系的转化与巩固，达到其当前俄狄浦斯期的搏斗。

诊断不会也不能先于并独立于理论忠诚而存在。让我们研究一下最近使用诊断证实理论的努力，这还是兰格尔提出的。就在一篇1982年的文章中，兰格尔引用了他自己早年（1954）对瑞茨曼（1954）坚持认为俄狄浦斯期冲突是罕见的这一说法的回应。兰格尔回答道“所使用的技术决定了所能达到的心理内部病理的深度……指向外层的心理治疗，甚至是精神分析，就不能带有权威地宣称俄狄浦斯期冲突是例外”（1982，p.865）。他声称，只有使用特定的技术，才能发现“最深层的”资料，技术的有效性是通过其揭示这些特定资料的能力证明的！而且，技术的使用以及资料的“深度”均为某个特定理论观点的派生物！没有关系模型分析师会同意俄狄浦斯期问题代表的是心理“深度”；然而，兰格尔能够消除这些分析师的争论，因为争论本身证明理论家使用了不恰当的技术手段。他的立场是同义反复的、无懈可击且理论界定的。只有在这两种主要精神分析模型之间更加紧张的背景下，才能全面理解关于诊断的差别与争议。