模型与精神分析技术
精神分析治疗的临床过程是怎样的？根据其解释分析过程，解释精神分析背景下所发生的一切，以及病人改变方式的效度来评价这两种模型，是不可能的吗？就像兰格尔论点所呈现的那样，技术绝不可能脱离对理论的忠诚。我们一直在跟踪记录正式的理论建构，主要理论家建立基本假设的方式，并由此创建解释框架。所作出的选择对临床医生概念化其工作的方式有深刻影响。（概念模型与分析师的实际操作之间也存在更加错综复杂的关系。）你理解的人类体验本质与人类行为基本动机的方式，会贯穿于你对精神分析情景和分析过程本质的理解之中。驱力模型与关系模型体现出对人性根本不同的看法，由此发展出来的技术理论在基本假设上有着类似分歧。
对驱力模型分析师来说，病人带着自我完备的被封存的致病的冲突进入治疗。分析的目的就是阐明这些冲突，使潜意识内容意识化。在驱力模型中，分析师相对于病人的位置类似于个体的客体位置。由于客体对于源于驱力的目标来说是外在的，分析师对于神经症过程来说也是外在的。弗洛伊德所说的“空白屏幕”与“反射的镜子”意在强调对精神分析情景的这种理解（1912d）。
在驱力模型中运作的理论家实际上是用过去的置换（移情）来理解病人与分析师之间的所有关系。移情是完全由病人发展史预先决定的；其内容的作用是对于早年客体的要求以及对抗这些要求的防御。分析师只要作出最小的干预，并有一个适合接受分析的病人，这些早年的问题就会呈现，最初是零碎的，但最终会形成移情神经症。联想过程的中断被概念化为阻抗，源于充满冲突的冲动产生的焦虑。“不想知道”的渴望妨碍了治疗工作。
对反移情，即分析师对于病人强烈感受的理解，类似于对病人移情的理解。反移情是内源性的，代表的是分析师未解决的神经症冲突。病人某个特征对于反移情的唯一影响就是一个扳机，其影响仅限于触动了分析师被压抑的潜意识内容（这个作用类似于日间残留对梦形成的影响）。分析师的反移情感受的任何表达或见诸行动都会妨碍治疗，因为会干扰移情的发展。反移情，跟移情一样，只是需要更多分析的征兆。
对关系模型分析师来说，精神分析情景天生就是二元的；分析中的事件不能理解为预先设置的，也不能理解为病人神经症的动力结构显露。相反，是由病人与分析师之间互动创造的。就像在驱力模型中一样，源自病人过去关系的一系列角色被投射到分析师身上。他有时扮演的是旧客体角色，有时扮演的是病人自体的某些方面。不过，这种建构不同于驱力模型，因为分析师永远不能完全在移情“之外”发挥作用。作为一个特定的人，分析师不仅参与各种模式，而且也促进了这些模式的发生。分析师无论做什么都会塑造移情范式，不管他回应还是不回应病人。分析师的参与对病人施加了影响力，而且分析师发挥了移情共同创造者的作用。同样，病人对分析师的体验以及针对分析师的行为也对分析师施加了影响力，分析师为了理解病人的关系模式可以有效地利用对这些影响力的觉察。因此，反移情为理解这些占主导地位的移情结构提供了关键线索，因为移情与反移情是相互促进且彼此渗透的。反移情是病人与分析师互动的必然产物，而不是源于分析师自身婴儿式驱力相关冲突的简单干扰。
除了重复过去的、经常是自我挫败的模式外，病人还体验到他与分析师的关系还有其他的东西发生。一种“真正的情感联系”（Fairbairn，1940，p.16）建立起来了，伴有一种病人的人际交往历史中所未知的亲密感与自由感。这使得病人可以超越因为焦虑（沙利文）或对坏客体的依附（费尔贝恩）而保留的过去的关系界限。在关系模型对技术的处理中，“阻抗”不是病人拒绝觉察其精神内容，而是对于分析师这个人的反应。这是一种包含谨慎的、蓄意破坏性的与病人感觉具有威胁性的他人关系模式的关系过程。分析师的任务不是置身于病人心理展现过程之外，因为根据模型的基本假设，这在理论上是不可能的，而是要与病人建立关系，干预、参与并转化病因性的关系模式。
对于人类发展的根本不同的理解，指引这两个模型对于精神分析的治疗行为采取了同样不相容的处理方法。在驱力/结构模型中，发展是根据婴儿式冲动（部分驱力）整合为结构化的、整体的目标来概念化的。这些目标就被置于自我控制之下，自我对于组织、引导、延迟或满足特定需要发挥了决定性作用。因为这样或那样的原因，驱力没有被置于自我的充分控制之下，就会产生病因性冲突。精神分析治疗通过使潜意识内容意识化可以促进这种削弱的发展，从而加强自我对婴儿式驱力要求的影响。因此，分析目标与分析治疗行为，就像弗洛伊德所做的那样，仍然是通过提升自我对驱力的理解与支配权来强化自我力量。
因为分析的目标是理解，分析师的作用是解释病人的防御和产生这些防御的潜在冲动。这使得冲突在自我注意之下在意识领域展现出来。有意识的选择替代了潜意识的防御。通过对自己的深入理解，这种理解包括之前对其人格否认方面的觉察与尊重，病人更加能抛弃旧的、不可能的且令人挫败的目标，并接受对自己来说可以达到的真实的目标。
驱力/结构模型中移情的治疗作用自然是在对增长理解的重视之后。移情，尤其是在分析师不参与之下，是过去冲突在当前的再现，通过再现，就可以进行解释。解释导致领悟力，领悟力本身就具有疗愈作用。尽管病人可能通过别的方式体验分析的有用之处，例如可能是宣泄性的或支持性的，这些不是分析改变的部分。真正分析改变只能来自理解，因为只有理解才能修复被病因性防御所打断的发展过程。
对关系模型分析师来说，不亚于那些驱力模型分析师，精神分析的治疗行为建立在分析补救发展失败的能力之上。不过，既然早年关系的性质在这个模型中被看作具有关键的发展意义，分析关系的性质也就被看作具有基本的治疗作用。病人被看作曾经生活在一个充满古老客体关系的封闭世界中，导致了神经症性自我实现的预言能力。通过与病人新的互动，治疗师能进入这个先前封闭的世界，并为病人开启新的关系可能性。尽管分析师会解释，会交流信息，不能理解为单靠信息就会产生改变。围绕这种交流（例如，觉察到分析师不带评判的理解、没有冲击的关心，觉察到分析师受到影响后没有被淹没，也没有进行报复）建立的关系本质就具有基本的疗愈作用。
在关系模型中，不同理论家对分析关系的影响作出不同的解读。费尔贝恩强调分析师成为“好客体”的重要性，是病人放弃与坏客体联结的前提条件（尽管他没有明确说明建立这种好客体关系的确切机制）。克莱因传统的作者倾向于强调这样的方式：解释行为自身可以转变病人与分析师之间关系。詹姆斯·斯特拉奇，其早期著作（1934）提供了一个从经典的技术理论转到后期的关系模型的关键过渡，将移情解释看作是“变化的”。通过强迫病人看到其对分析师的强烈感受是过去的置换，这些解释就有可能使病人将分析师看作某个真实而不同的人、某个新人。病人能接受并表达先前被压抑的材料，只是因为他将分析师体验为不同于刻板人物的客体，这些刻板人物是其严厉的超我有条理地投射出来的。有效解释的必要条件是分析师被内化为真实的、友善的人物。
拉克尔（1968）同样强调解释的关系转化力量。病人在其内在客体关系背景下体验分析师，他将此投射到分析情境中。分析师通过试验性认同逐渐理解这些自体与客体意象的投射，之后向病人解释这些投射。在解释移情时，分析师含蓄地，有时是明确地说：我跟你内在的坏客体或你自己被否认的部分是不一样的；我在试图理解你，使我们能用更加有意义的方式相互影响。对拉克尔来说，解释是一种转化关系的联结与关注的行为。
人际传统中的关系学派作者倾向于淡化解释本身。沙利文强调分析师将自己确立为不同于病人生活中早年他人的重要性，黑文斯（1976）将这个技术称为“反投射”，并详尽阐述为一种系统的治疗方法。莱文森（1972）认为分析师被病人的人际整合“系统”所转化。分析师变成病人所期待的样子，被病人用精确但非生产性方式所听到和体验到。他提出，分析师通过觉察其在病人系统中的反应与参与，吸引病人的参与，以阐明双方共同参与了病人困难的延续。分析师与病人一起努力去理解发生在彼此间的一切，这种参与得以奏效。这种理解使得分析师，然后是病人，能“经得住转化”，并可以建立新的关系。科胡特，其技术改进源自其混合模型理论的更为关系性的方面，将分析师的特定行为看作对过去发展失败的补救。病人体验到分析师的镜映，以及分析师允许自己被理想化，这才是至关重要的。这个观点，尽管明确源自科胡特的发展理论，与其他的关系模型理论持有共同的看法，深信正是对分析师实际的人际体验（可能会提高自我理解，也许不会）实施了治疗作用。
任何一位理论家或临床医生理解精神分析治疗行动的方式，在很大程度上取决于其理论。当分析师作出解释时，他同时也参与了与病人的人际交流。就像弗里德曼所说的那样：“告诉病人他在做什么是客体的反应。这样做会促成客体（分析师）的概念与病人行动的概念，以及病人本质的概念。但是纯粹的解释做不到这一点……解释的意义总是某个被感知为某种人的反应的意义。”（1978a，pp.561—562）
因此，解释事件至少有两个主要维度：信息的传递以及在传递信息行为中，病人与分析师之间关系的加深或改变。正确的解释必然包含深层与共情的联结。分析师对病人深层与共情的理解传递关于病人、分析师或两者互动的信息。你想象不出分析过程中会存在诸如“无内容的共情”或“没有共情的理解”的概念。有意义的解释与深层的关系必然是包含彼此的。某个特定的技术理论强调的是分析行为的哪一个维度？这是一个受到理论模型的更基本假设影响的先验性选择。驱力模型理论家，即使那些通过调和策略扩展了模型的理论家，倾向强调解释事件的信息方面。相反，关系模型理论家倾向强调解释事件的关系转化方面。关于分析过程不同建构之间的争论反映的是理论模型之间的深层分歧。
如同主要精神分析模型之间的差异引起了理论整合的尝试一样，也引起了混合分析过程建构的尝试。这些努力，近年来已经取得了巨大的声望，极力原封不动地保留驱力模型治疗理论，同时增加许多源自关系模型的贡献。采用了两种基本策略来实现这种混合：将精神分析分成两种本质不同的治疗，引入关系过程作为以领悟力为导向的解释的前提条件。
第一个策略建立的基础是，认为存在两种不同的分析治疗：一种以领悟力为中心，另一种以关系为中心。这种区别是根据刚刚讨论的诊断的分裂来断定的。有些病人在弗洛伊德建立的驱力与冲突理论背景下是可以理解的；这些病人通过解释获得领悟力。其他更加严重的病人在早年与他人关系存在缺陷，导致自体结构存在严重的缺陷；这些病人需要分析师以特殊互动形式的参与，产生对发展忽视与扭曲的疗愈。
通过这种策略，将弗洛伊德对神经症与分析过程的理解无可争议地保留在其最初的元心理学框架之中，同时引入了关于严重病理学的重要而创新的贡献。科胡特在诊断“自恋性人格障碍”时就使用了这种策略，以区别于经典的移情神经症。对于后者，遭受结构冲突之苦，重视关于移情的解释导致领悟力的经典技术是合适的。不过，患有“自恋性人格障碍”的病人，遭受的是心理结构自身内部的缺陷之苦，是早年与父母式人物关系障碍造成的后果。这样的病人需要的不仅仅是解释，而是与分析师关系中的独特体验，来弥补早年的关系缺陷。因此，移情神经症病人的疗愈需要领悟力与记忆；自恋性人格障碍病人的疗愈需要某种关系的建立与转化。即使没有被压抑资料的完整回忆与修通，后者也可以有疗效。
斯托洛与拉赫曼同样将病人分成了两组。他们坚持认为“有必要将心理内部冲突产生的心理病理与发展空虚、缺陷和抑制残留的心理病理区分开来”。对于前者，不是那么严重的那组病人来说，精神分析治疗的经典模型是适合的，要求“解释性与攻击的愿望以及对抗这些愿望的防御”（1980，p.171，175）。对于后者，那组更加严重的病人来说，病人与分析师建立原始的自体客体关系，为自己提供机会修复因为父母的心理病理造成婴儿期对其的忽视。在此，与分析师的关系是关键，且必须在最少解释的情况下得到保留和保护，使得缺失的发展体验再现。斯托洛与拉赫曼坚持认为“这种原始状态的维持是自体与客体表征的逐渐分化、整合与稳固不可或缺的”。对于更加严重的病人来说，因其具有巨大的发展缺陷以及自体与客体分化和合成的极度损害，分析师必须做的远不止是提供与保护原始自体客体关系的形成。他必须“清楚地向病人表达这些通常寂静的过程，为有缺陷的区分与整合功能提供模板”（p.174，175）。因此，对于患有结构冲突的病人来说，分析师的基本功能是一个解释者；病人通过发展对其冲突的领悟力得以成长。对于障碍更加严重的病人来说，分析师的基本功能是提供一种关系。“分析师接受其自体客体的角色，病人就会最终内化逐步建立的共情联结，分析师能够为病人自我观察能力的提高作出贡献。”（p.182）
在混合治疗模型的第一种策略中，关于心理病理严重度的诊断区分使得经典模型得以保留，并为更加严重的病人引入关系模型。边缘性与自恋性障碍诊断采用的就是这种方式。通过与较严重的诊断条目的联结，为理解客体关系及其对分析关系的影响作出了许多贡献。这种策略的一个有趣特征就是，一旦引入这种新方法，诊断的蔓延就形成了：越来越多的病人就被看作是边缘的、自恋的、前生殖器期的、分裂样的，等等。
保留经典的技术理论并引入关系贡献的第二个策略一直是建立在这样的论点之上的，即病人与分析师之间关系是分析过程的关键，但作为产生领悟力解释的前提条件，被保存为根本的治疗手段。格林森关于“工作同盟”的概念一直是这种理论最复杂的发展。他首先区分病人与分析师之间不断发展的关系的两个主要维度，移情与工作同盟[1]。移情是由病人的早年客体关系在分析师身上的置换构成，被寻求本能满足所激发。格林森坚持认为“本能的挫败与寻求满足是移情现象的基本动机”（1967，p.177）。相反，工作同盟是由新客体关系发展构成的，建立在病人“合理的自我”与分析师“分析自我”之间合作的基础之上。
格林森提出了一个本质上是经典的治疗模型，其中的治疗行为在于对产生领悟力与记忆的移情解释。不过，他提出，为了进行解释，工作同盟必须存在，并且描述了使发展这种新客体关系成为可能的那种分析行为。他强调分析师的温暖与回应、人性与怜悯、对于其治疗意图的体验，以及对于治疗手段与过程富有同情心解释的重要性。因此，被关系模型视为具有疗愈作用的许多因素得到格林森重视，但被看作分析师解释功能的前提条件。病人与分析师关系的两个维度被简洁地分离开来：移情与移情解释产生领悟力构成一个维度；一个形成新关系的初步工作同盟构成另一个维度。
不过，这种简洁的二分法，像混合模型理论构建的许多策略一样，经不起推敲。工作同盟是如何形成的？格林森提出，经过三至六个月的治疗之后，那些不那么严重的病人似乎就自动演化出了工作同盟，这之后，他特别宣称，工作同盟实际源于移情解释本身：“只有经过一些有效的移情阻抗的分析之后，病人似乎才能建立部分的工作同盟。”（p.204）对于更加严重的病人来说，强烈的移情反应包括对真正对话的破坏，以及对工作同盟建立的有意干扰。分析师通过澄清这些扭曲，试图主动地与病人联系并建立工作同盟。在此发生了什么？格林森描述为工作同盟的这种联结是作为移情解释的产物而建立的。就是说原先被假定为前提，现在变成了结果！格林森将移情与工作同盟确立为分析过程的两个独立的维度，这种分开使得他可以保留以解释与领悟力为基础的经典模型，同时引入关系的问题作为前提条件。不过，正像他自己明确展示的那样，同盟无法与移情分开；是通过移情解释创造出来的。因此，移情解释转变了病人与分析师之间的关系，从而允许进一步的解释。领悟力与关系相互渗透的方式比格林森所说的复杂得多。简单引入关系的关注作为解释行为的前提条件，模糊了格林森实际赋予这些关注在分析过程中的中心功能。
尽管格林森将工作同盟整合进精神分析技术的经典模型的努力给他造成了内在矛盾，他的著作确实反映出驱力模型内考虑病人—分析师互动中关系与明确非移情方面的发展趋势。罗瓦尔德（1960）根据分析师解释行为的关系维度重新概念化了精神分析的治疗行为，包括“经典的”对神经症病人的分析。他认为，人是通过内化自己及其环境中的他人之间的互动得以成长的。母亲提供某些组织与调节功能：儿童对这些功能的认同就成为儿童自己发展能力的基础。同样，分析师的解释为病人提供“整合体验”，调解婴儿式意义体系与高级有条理认知过程之间的关系。病人内化这些与分析师之间的整合体验；因此所产生的变化是建立在“内化互动过程”基础之上的（p.30）。不过，罗瓦尔德明确表示他的构想并不构成一种新的技术手段；相反，是源于关于解释过程的新观点。吉尔（1980，1982）强调病人对于分析师反应的当前与精确的方面，而不是对于移情起源性基础的全神贯注，同样指出了精神分析关系新的、有治疗作用的特征。沙菲尔（1983）与斯彭斯（1982）将病人与分析师的合作理解为创造了对病人生活史的解释。二人均相信精神分析的治疗作用最终存在于分析师的解释行为之中。不过，每个人都以自己的方式抛弃了分析师作为病人内在显露的心理素材的精确解释者的正统模型。每个人都认为病人的素材是病人与某个特定分析师的共同产物，而且只有在两个人相互交流之下才会有意义。
这两种精神分析模型提供了不同理解分析过程的方式。它们是否也暗含了关于分析该如何做的不同建议？在此回答这个问题是非常困难的，因为临床设置的私密性与技术概念的模糊性使得一个分析师几乎不可能非常了解另一位分析师是如何工作的。驱力模型要求中立，但如何保持中立才是中立？关系模型要求参与，但如何参与才是参与，应该采取什么样的方式参与？大范围内的因素，包括分析师的人格、分析师对于自己的分析师与督导的体验（包括他对这种体验的移情性解释），以及他独特的临床判断，所有这一切对其决定如何去做有决定性作用。而且，对于任何一位分析师来说，他认为他所使用的方法与实际做出来的方法之间经常（可能总是）存在相当大的差距。弗洛伊德的病人最近报告的他们对弗洛伊德的体验（Kardiner，1977；Blanton，1971），以及弗洛伊德自己的案例研究（1909b，1918b）清楚地表明他在分析过程中是一个主动参与者。弗洛伊德既没有隐藏其广泛的个人爱好，也没有隐藏强烈支持病人的观点，而且，他与这些病人的关系不仅包含作为分析师的身份，也包含朋友、老师与主导者的身份。另一方面，冈特瑞普（1975）报告的费尔贝恩对他的分析表明，尽管费尔贝恩强调分析师作为新客体的身份，费尔贝恩是一位非常疏远的、一丝不苟的权威人物，在分析中总体上是一个关于冈特瑞普所否认愿望的超然的解释者。
然而，尽管存在模糊性，我们可以指出这两种模型产生的特定的技术指令。驱力模型，重视病人冲突不要受到外界影响，强调分析师创造非干扰性氛围，并尊重病人的自主性。就这一点被整合进技术手段而言，是鼓励沉默、认真的聆听，不愿意快速对病人的产物作出解释。通过聚焦于反移情现象的神经症方面，这个模型极力主张分析师觉察其自身的困难可能减弱完全分析询问的方式。关系模型，强调分析师参与的不可避免性，鼓励临床医生留意他与病人之间相互影响的方式。这会提升他将反移情作为共情工具的能力。在这个模型假设下运作的分析师可以具有更大的自由来使用其所有的感受与体验，以促进病人的成长。如果驱力模型强调对自主性的尊重，关系模型则强调尊重人类关系的错综复杂性，以及分析师所做（或所不做）的一切都不可避免地对病人产生影响。
这些在重点上的细微差别毫无疑问是相互排斥的。分析过程显然不能用作选择理论模型的基础。分析情景的本质及其建立的方式是分析师理论忠诚的产物。在依赖其理论模型基础上，他可能会有不同的运作，从而构成特定种类的分析情景，而且与持有不同信仰的分析师相比，他肯定会对所发生的一切有不同的理解。就像诊断过程一样，分析过程是视其理论信仰而定的。