七、失眠
《中国成人失眠诊断与治疗指南》制定了中国成年人失眠的诊断标准：①入睡困难，入睡时间超过30分钟；②睡眠质量下降，睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次，早醒；③总睡眠时间减少，通常少于6小时。目前临床常用治疗失眠的药物复杂而且繁多，常用的药物有艾司唑仑、三唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、唑吡坦、佐匹克隆片、右佐匹克隆、小剂量米氮平、小剂量曲唑酮等。由于有些药物有依赖及成瘾的可能性，所以一般不主张长期服用。
西医的失眠相当于中医学中的不寐。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。多因情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚有实，而虚多实少。治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。
我在平素的临床工作中，应用自拟交泰二夏汤治疗心肾不交、痰热内生、阳不入阴之急性及亚急性失眠，效如桴鼓。
交泰二夏汤的组成：黄连6～9g，肉桂3g，制半夏9g，夏枯草9g，丹参30g，生龙骨30g。主要功效：交通心肾，引阳入阴。主治：心火旺盛，水火不济，阳不入阴而见的心烦不安，失眠多梦，腹胀口干，下肢欠温，舌暗红，或有瘀点、瘀斑，苔白微黄，或少苔，脉细弦数等。
此方取自《韩氏医通》的交泰丸和《内经》中半夏汤去秫米。方中以黄连、肉桂为君药，交济水火，取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下；生半夏辛散温燥有毒，故选用制半夏，主入脾胃兼入肺，能行水湿，降逆气。据《礼记·月令》记载：“五月半夏生，盖当夏之半也。”其生当夏季之半，即夏至前后，夏至一阴生，为大自然阴阳交会之期，取象比类，格物致知，半夏可引阳入阴而使阴阳交会。《本经疏证》云：“半夏味辛气平，体滑性燥，故其为用，辛取其开结，平取其上逆，滑取其入阴，燥取其助阳。而生于阳长之会，成于阴生之交，故其为功，能使人身正气自阳入阴。”《本草纲目》记载：“半夏治腹胀，目不得瞑。”夏枯草，苦、辛、寒，归肝胆经，长于夏季暑气正浓之时，到长夏季节就会因成熟而枯萎。大多数植物都是在入秋之后才枯萎，而此药独禀天地之气，提前枯黄，能将金秋肃杀之气提前，所以它具有清肝火，散瘀结的作用。肝火得清，则能吸引阳气入阴，因此对阳不入阴、肝火亢盛的失眠病人，半夏配夏枯草，疗效特佳，故为佐药；丹参活血散瘀，除烦安神，生龙骨镇静安神，均为使药。此方寒温并用，辛开苦降，阳能入阴，阴平阳秘，失眠能除，精神乃治，临床辨证加减治疗各种失眠得心应手。
验案举例
案例1
患者王某，女，60岁，医生，2019年7月10日初诊。
失眠间作半年余，间断口服安定助睡眠，经常难以入睡，睡后易醒，心烦，可睡3～5个小时，甚则彻夜不眠，白天体力较差，腰酸腰困，潮热，经常口干口苦，舌苔少、暗黄，舌质略红，脉弦细。辨证：心肾不交，阳不入阴证。治法：交通心肾，调理阴阳。处方：交泰二夏汤加减。共5剂，3剂后自觉潮热、心烦减轻，5剂后睡眠明显缓解。后又辨证加减调理1月余，睡眠恢复正常。
案例2
患者李某，男，56岁，2019年8月12日初诊。
失眠半月余，入睡困难，烦躁、易怒，口干口苦，精神较差，舌尖红，苔微黄，脉弦。既往高血压、糖尿病病史10年余。近日血糖控制较差，餐后9.7mmol/L，空腹血糖正常。辨证：胆火扰心，心肾不交证。治法：清热安神，交通心肾。处方：交泰二夏汤合温胆汤加白僵蚕6g、葛根20g。5剂，患者药后睡眠质量明显提高，烦躁易怒减轻。自测餐后血糖7.3mmol/L，精神好转。后又调理1月，偶发失眠，精神佳，血糖维持平稳。
在失眠的分类中，顽固性失眠是较常见，属于中医学不寐范畴，而且与继发性失眠相比，它的治疗难度更大。顽固性失眠往往是由心理因素引起，临床主要表现为入睡困难及维持睡眠困难，或彻夜不眠，日间疲倦，夜晚越想尽快入睡越难以入睡，心理冲突加重，从而产生紧张焦虑、情绪不稳、过度担心的情况，反之更易导致失眠，形成恶性循环。常用治疗失眠的药物大多都是镇静类药物，但这些化学药物的成瘾性和依赖性并不能帮助患者彻底治疗失眠，反而会使患者无法脱离药物形成正常睡眠，而造成患者失眠问题的加重。我认为患者失眠反复发作的主要病机为气滞血瘀，心脉瘀阻，阳不入阴。因失眠反复发作，与患者的情绪关系密切，且久病多瘀多痰，因此在治疗时多用加味癫狂梦醒汤活血理气、解郁化痰、安神定志。药物组成：桃仁20g，香附10g，丹参30g，青陈皮各10g，柴胡10g，半夏10g，通草6g，大腹皮15g，赤芍10g，桑白皮15g，炒苏子12g，炙甘草30g，生龙骨30g，代赭石30g（先煎）。
此方重用桃仁、丹参、赤芍活血化瘀；柴胡、香附疏肝解郁，青皮、陈皮开胸理气；半夏、紫苏子、桑白皮燥湿化痰，降逆下气；通草、大腹皮利水渗湿；代赭石苦、甘、微寒，平肝潜阳，重镇降逆，引阳入阴，配生龙骨重镇安神；重用甘草和中缓急。诸药配伍使得瘀血祛、气滞行、痰湿化，神志自安。
验案举例
案例1
李某，女，52岁，2016年4月5日来诊。
失眠烦躁反复发作4年余，伴双侧太阳穴刺痛，现服用地西泮每日3片、黛力新1片等多种镇静催眠药，一天只能睡1～3个小时，甚至彻夜难眠。现患者目光呆滞，眼圈紫暗，舌紫暗，苔白腻，脉弦。给予加味癫狂梦醒汤加减间断治疗1月余，失眠明显好转，每天可睡5小时，头痛消失，精神转佳，未再服用镇静药。
案例2
毛某，女，65岁，2017年8月17日来诊。
顽固性失眠反复发作10余年，加重2周。曾在多家医院神经内科诊治，诊断为失眠、焦虑抑郁状态，给予安神助眠及抗焦虑抑郁的药物治疗2年效差。患者精神差，目光呆滞，彻夜难眠或者仅可睡2～3小时，心烦易怒伴腹胀，烧心泛酸，舌暗，苔白腻，脉弦。既往有肠内多发性息肉病史。诊断为不寐，辨证为气滞血瘀痰阻证。治当理气化痰，解郁安神。以加味癫狂梦醒汤加减间断治疗21天，后期调理脾胃月余，以巩固疗效。之所以调胃者，是因为“胃不和则卧不安”。脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病峰起，故调理脾胃者，医中之王道也。半年后随访，未再出现严重的失眠现象。
百病之中，气郁最多；百病皆因痰作祟；久病多虚多瘀。顽固性失眠的患者多有以上致病特点，加味癫狂梦醒汤活血理气、解郁化痰、安神定志，对于顽固性失眠患者属于气滞血瘀痰阻者，效果甚佳。