十五、银屑病案
案例1
田某，男，20岁，2019年3月20日初诊。
主诉：全身散在红色斑丘疹、鳞屑，伴瘙痒1年余。
现病史：患者于2018年1月份左右在阴冷潮湿的环境居住后出现全身皮肤散在红色斑丘疹，上覆多层银白色鳞屑，伴瘙痒，刮除鳞屑后可见“薄膜现象”及点状出血。遂就诊于临汾市第一人民医院，被诊断为“银屑病”，给予口服“消银颗粒、丹青胶囊、盐酸依巴斯汀胶囊”及外用“糠酸莫米松乳膏、复方氯倍他索软膏”等药物治疗，病情时轻时重，迁延不愈，为求进一步诊治，故入我科。就诊时患者全身皮肤可见散在的、大小不等的鲜红色斑丘疹，上覆多层银白色鳞屑，伴剧烈瘙痒，部分皮损搔抓后疼痛，舌质红，苔腻略黄，脉滑数。肝功能：ALT 77.3U/L，AST 41.4U/L。
中医诊断：白疕。
西医诊断：银屑病。
辨证：血热瘀毒内蕴。
治法：清热解毒，凉血消斑，佐以健脾利湿止痒。
处方：犀角地黄汤加减。水牛角10g，生地黄15g，丹皮10g，赤芍10g，紫草10g，川芎6g，当归15g，白茅根20g，莪术10g，土茯苓30g，薏苡仁30g，乌梢蛇10g，白鲜皮15g，延胡索10g，甘草9g。7剂，每日1剂，水煎400mL，早晚分2次温服。
嘱停用外用药物，必要时外用紫草油，清淡饮食，忌食辛辣之品。
二诊：患者瘙痒及皮损处疼痛略减轻，皮损颜色仍鲜红，舌脉同前。继上方去白茅根、延胡索，加重楼9g，虎杖15g，乳没各6g。7剂，水煎400mL，分早晚2次温服。
三诊：患者皮损颜色变淡，鳞屑略减少，但部分皮损干燥，易皲裂，伴瘙痒，舌质略红，苔白微腻，脉细涩。辨证：血虚受风。治法：养血解毒，祛风止痒。处方：当归10g，生地黄15g，川芎10g，白芍10g，紫草10g，土茯苓30g，薏苡仁30g，白鲜皮15g，乌梢蛇10g，地肤子10g，莪术10g，虎杖15g，丹皮10g，鸡血藤15g，丹参20g，石斛10g，甘草9g。7剂。外用紫草油，封包治疗。
四诊：患者皮损颜色变淡，鳞屑明显减少，皲裂症状明显改善，躯干部部分皮损开始消退，舌质略红，苔白微腻，脉滑。继上方加白花蛇舌草15g以清除余热及毒邪。5剂，水煎400mL，每日1剂，分早晚2次温服。
五诊：患者躯干部皮损已全部消退，部分留有色素沉着，四肢皮损面积较前变小，主要集中于前臂内侧、双肘及膝关节部，伴少量鳞屑，偶有瘙痒，复查肝肾功能未见明显异常，舌质红，苔白腻，脉滑。综合分析病情，患者皮损面积逐渐减少，颜色变淡，且出现皮损干燥、脱屑等症，主要由病程日久，热毒耗伤阴血，风盛血燥，致使体内阴亏血燥，肌肤失于濡养所致，为血虚风燥兼有湿浊，故给予养血活血，滋阴润燥，佐以健脾利湿止痒。具体方药如下：当归10g，生地黄15g，川芎10g，白芍10g，丹皮10g，紫草10g，白鲜皮15g，乌蛇10g，莪术10g，石斛10g，土茯苓30g，薏苡仁30g，虎杖15g，白茅根15g，甘草9g。15剂，用法用量同上。
于2019年5月30日见患者时，皮损已经消退百分之九十，达到临床治愈标准，期间感冒1次，未见病情反复。
按语：白疕是一种易复发的慢性炎症性皮肤病，相当于西医的银屑病，本病的特点是在红斑上有多层银白色鳞屑，刮去鳞屑可见露水珠性出血点，病程长，反复发作，不易根治。好发于青壮年，男性多于女性。此病初期多因体内有蕴热，外感风寒、风热之邪，阻于肌肤，蕴结化热；或过食辛辣、腥发之品，火热内生，火热之邪相搏，内入营血，外发肌肤而致皮肤生红斑、鳞屑；病程日久，热毒耗伤阴血，或热盛生风，风盛血燥，致使体内阴亏血燥，肌肤失于濡养，则皮损干燥、脱屑；此外，若脾失健运，湿浊内生，湿性黏着难去，热毒与湿浊相合，致使病情迁延难愈。具体到此患者，初期就诊时皮损颜色鲜红，上覆多层银白色鳞屑，伴剧烈瘙痒，此时，血热瘀毒尤为明显，故给予清热解毒、凉血消斑治疗；后期皮损面积逐渐减少，颜色变淡，且出现皮损干燥、脱屑等症，为血虚风燥兼有湿浊，故以养血活血、滋阴润燥为主要治疗原则；此外，在整个治疗过程中，都应用土茯苓、薏苡仁以健脾解毒利湿，提高治疗效果，疗效满意。
案例2
张某，女，42岁，尧都区人。2019年5月24日初诊。
主诉：全身散在暗红色皮疹伴瘙痒1年余，加重半月。
既往史：患者1年前在非洲工作时出现全身散在瘙痒，发红色斑丘疹，未引起重视，后逐渐加重，伴四肢关节疼痛，半月前加重，回国就诊。先后就诊于多家医院，诊断为“银屑病”，并建议其住院治疗，患者了解到西医治疗的优缺点后，拒绝西医治疗，故来我院。现症：全身散在红色斑丘疹，上覆白色鳞屑，去之有点状出血点，四肢肘膝关节皮损较大，伴关节疼痛。患者精神差，面色暗淡，有黧黑斑，形体黑瘦，脾气暴躁，纳差，便秘，舌质红，苔白，脉细。
中医诊断：白疕。
西医诊断：银屑病。
辨证：血热毒瘀兼脾虚。
治法：先清热解毒、凉血散瘀，后健脾养血、祛风止痒。
处方：虎杖10g，土茯苓20g，薏苡仁30g，重楼10g，紫草12g，生地黄20g，川芎6g，丹皮12g，当归10g，蝉蜕6g，白鲜皮10g，延胡索15g，甘草9g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。
2019年5月29日二诊：患者药后全身红色斑丘疹较前减少，关节疼痛减轻，大便通畅，精神较前好转。今日行经第一天，月经量少，有血块，腹部怕冷。舌淡，苔白，脉涩。给予桃红四物汤加乌药10g，通草6g。3剂，以活血通经。
2019年6月5日三诊：患者此次月经持续3天结束，量多，无不适。面部黧黑斑明显变淡，面部有光泽，全身斑丘疹较前减少，瘙痒减轻。仍纳差，舌质红，苔白。嘱给予首诊方加山药20g、砂仁10g以健脾护胃。瘙痒无法控制时外涂紫草油以止痒。
按此方治疗2个月余，患者全身皮损大部分已经消失，仅剩双膝、肘关节部位有少量斑丘疹，鳞屑明显减少，未再出现严重瘙痒，精神转佳，面部黧黑斑消失大半。后期患者纳差、乏力，舌苔白，脉弱。给予健脾养血，佐以凉血活血、祛风止痒之法治疗。处方：八珍汤去川芎，加土茯苓20g，薏苡仁20g，鸡内金15g，紫草15g，鸡血藤20g，白鲜皮10g，蝉蜕6g，防风6g。按此法治疗1个月余，患者纳香，面色红润，仅有少许黑斑，皮疹未再发，且无明显的瘙痒。
按语：银屑病俗称牛皮癣，中医称之为白疕。是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，有的病例几乎终生不愈。该病发病以青壮年为主，对患者的身体健康和精神状况影响较大。临床表现以红斑、鳞屑为主，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。其发病可能与遗传、感染、免疫、内分泌失调等有关。该患者病程较短，治疗及时，未服用西药，且按时服用中药，注意生活起居，因此病情康复较快。该病的治疗过程分三步。第一步，患者血热毒瘀比较明显，给予清热解毒，凉血活血为主的治疗；第二步，因患者月经量少，且有血块，辨证为血瘀证，因此在经期，以“通”为原则，活血化瘀以调经；第三步，患者形体消瘦，营养不足，且用凉血解毒之药可能致脾虚，故邪去大半之后，应给予健脾补气养血之法以固本，防病复发。此病多数患者具有瘙痒的症状，我建议自己制做紫草油涂擦，效果不错。具体做法为：紫草适量，放入香油中泡一晚，再炸至色黑即可。紫草油具有凉血解毒，止痒之功效，内外兼治，病情易于康复。