七、肾病综合征案
案例1
郭某，男，56岁，乡宁人，2018年6月11日初诊。
主诉：全身水肿4年余，加重伴乏力2周。
现症史：患者4年前无明显诱因出现全身水肿，遂去市人民医院诊治，诊断为“肾病综合征”，给予相关药物治疗（具体不详），病情好转，但双下肢水肿及蛋白尿持续存在。2周前劳累后双下肢水肿加重，为求中医治疗故来诊。现症：现膝关节以下水肿绷急光亮，踝关节周围明显，按之有明显的凹陷，面红目赤，两胁肋刺痛，舌体胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉弦。尿常规检查：蛋白（+++）。
中医诊断：水肿。
西医诊断：肾病综合征。
辨证：脾肾亏虚兼肝郁证。
治法：健脾补肾利水，兼疏肝理气活血。
处方：益肾降毒汤加减。生黄芪30g，生地黄20g，山药15g，山萸肉10g，茯苓20g，泽泻10g，六月雪10g，益母草20g，丹参20g，芡实20g，郁金10g，川楝子10g，连翘12g，川牛膝6g，防己6g。5剂，水煎服，早晚分服。
2018年6月22日二诊：患者药后双下肢水肿较前减轻，无其他不适。继上方加穿山甲6g，10剂，煎服法同前。
2018年7月3日三诊：患者药后双下肢水肿明显减轻，乏力亦减轻，偶腰困。查尿常规：白蛋白（++）。嘱上方加桑寄生15g、杜仲15g，以加强补肾壮腰之功，后用益肾降毒汤治疗月余，尿蛋白减少至（+）。
案例2
朱某，女，59岁，临汾人，2018年6月29日初诊。
主诉：患者双下肢浮肿间作3年余，加重伴小便多沫2周。
现病史：患者3年前无明显诱因出现全身水肿，遂到当地三甲医院住院诊治，诊断为“肾病综合征”，给予保肾利尿药物治疗，具体不详。后病情反复，间断发作，2周前发现双下肢水肿加重，尿中有大量泡沫，为求中医诊治，故来诊。现症：双下肢浮肿酸困，按之有凹陷，全身乏力，腰酸困，精神较差，纳可，大便秘结，舌淡，苔黄白相兼，略腻，脉细数。
既往史：腰椎间盘突出30年，高尿酸血症、高脂血症。
实验室检查：尿酸398μmol/L，甘油三酯3.48mmol/L，尿蛋白（++）。
中医诊断：水肿。
西医诊断：肾病综合征。
辨证：脾肾亏虚、浊毒瘀阻证。
治法：健脾补肾利水，解毒化浊散瘀。
处方：益肾降毒汤加减。生黄芪30g，生地黄20g，山药15g，山萸肉10g，茯苓20g，泽泻各10g，六月雪10g，土茯苓20g，丹参20g，绞股蓝10g，车前子10g（包煎），芡实20g，干蟾皮3g，川牛膝15g，制大黄6g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。
2018年7月5日二诊：患者药后双下肢水肿较前减轻，全身乏力好转，精神尚可，大便通畅，小便中泡沫减少，舌淡，苔白，脉沉细。嘱初诊方去通便降浊之制大黄和收敛固涩之山萸肉、芡实，加葶苈子10g，桑白皮10g，肉桂3g以泻肺利水、温阳化气。5剂，煎服法同前。
2018年7月10日三诊：患者药后双下肢水肿减轻不明显，尿中泡沫多，复查尿蛋白（++），尿酸396μmol/L，甘油三酯3.19mmol/L。嘱上方去车前子加牵牛子6g，穿山甲6g，杜仲15g。7剂，煎服法同前。
2018年7月18日四诊：患者药后双下肢水肿明显减轻，小便泡沫明显渐少，精神转好，舌淡，苔白，脉较前有力。效不更方，上方加减治疗3月余，患者复查尿蛋白消失，水肿劳累后偶发。尿酸恢复正常。
后期给予健脾补肾化浊法巩固治疗，每月间断服药10余剂，坚持半年。处方：生黄芪30g，生地黄20g，山药15g，山萸肉10g，茯苓20g，泽泻10g，六月雪10g，丹参20g，防风6g。巩固治疗后患者精神好，双下肢基本消失。多次复查尿常规、肝功、肾功、血脂、血糖均在正常范围，随防3年，至今无异常。
按语：肾病综合征属于中医“水肿”的范畴。《内经》提出的“去菀陈莝，微动四极，以复其行……开鬼门，洁净府”，是治疗水肿的经典之法。《病机十九条》曰：“诸湿肿满皆属于脾。”张仲景提出了“腰以上肿当发汗，腰以下肿当利小便”的具体准则。遵循“开鬼门，洁净府”“去菀陈莝”这一准则，辨证施治时灵活运用宣肺利水、通利小便及通腹泻浊、活血化瘀等方法，使肺气升降正常，三焦气机通畅，邪毒排出体外。同时实时顾护脾胃，脾的运化水湿功能正常，有利于全身水液的代谢。我在治疗此病时，重在治肺、脾、肾。采用葶苈子、桑白皮泻肺利水，恢复肺的宣发肃降功能；六味地黄汤加减补肾利尿，恢复肾脏的气化功能；佐以健脾之药以健中焦。诸药合用使清气得升，浊气得降，水肿自除。在临床治疗中，患者蛋白尿较多者多加用芡实、穿山甲降尿中蛋白，并应用六月雪、蟾衣解毒利尿、消肿。现代药理研究证实芡实、穿山甲有降尿蛋白的作用。总之我认为，该病的主要病机为脾肾亏虚、浊毒瘀阻，治疗时以解毒降浊、散瘀活血为要治其标，健脾补肾为根固其本。标本兼治，则邪去正复，机体恢复正常。