慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭根据其症状及演变规律，可归属于中医学的“水肿”“关格”“癃闭”“虚劳”等范畴。其病因多为水肿、淋病、癃闭、消渴、肾石等疾病迁延缠绵，久治不愈或反复发作，导致脾肾受损，脾肾阴阳衰惫，致肾失气化开合之职，脾失运化水液之能，而使水液内蕴体内，且日久化浊，浊腐成毒。浊毒的出现是慢性肾功能衰竭发展到晚期的病理产物，是导致五脏衰败、阴阳离决的主要机理。毒邪日久入络成瘀，湿、浊、瘀、毒互结于体内，又进一步加重脏腑的损害，如此恶性循环，致病情迁延不愈。
本病病机是本虚标实，虚实夹杂。正虚主要是脾肾两虚，实邪主要是热毒、湿浊、水气、血瘀。治疗时应做到补益不敛邪，祛邪而不伤正。经过我多年的临床经验，采用固本泻浊法治疗此类疾病，主要以扶脾益肾、通腑降浊、化瘀解毒为基本法则，主方为益肾降毒汤。
药物组成：生黄芪30g，当归15g，生地黄15g，山萸肉10g，山药15g，茯苓15g，泽泻15g，泽兰15g，丹皮10g，六月雪15g，土茯苓15g，干蟾皮3g，水蛭3～5g，丹参15g，酒大黄6g，甘草6g。
加减：恶心、呕吐明显者，加白蔻仁；腹胀者，加大腹皮、陈皮；眩晕、血压高者，加罗布麻、杜仲、牵牛子；尿蛋白持续不减者，加穿山甲、芡实；尿中白细胞增高者，去黄芪、山萸肉，加金银花、蒲公英、连翘；血尿者，加血竭、茜草、仙鹤草；水肿消退不明显者，加地龙、牵牛子；血糖偏高者，加僵蚕；手足冰冷者，加制附子、肉桂。
方中重用黄芪、当归为君药，黄芪最早见于《神农本草经》，性甘，微温，归脾肺经，功善补气健脾、升阳举陷、利水消肿、益气固表。《本草汇言》描述黄芪：“补气实在脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也。”当归为补血之圣药，活血行瘀之要药，且能补血润肠通便。两药合用，补气健脾养血，通便，化湿。补而不滞，祛浊而不损正。选六味地黄丸（生地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮）益肾养阴，配泽兰辛、微温，活血祛瘀、保肾利水；配伍土茯苓、六月雪、干蟾皮保肝肾、解毒消肿；水蛭、丹参祛瘀而不伤正；酒大黄通腑降浊，又可以祛瘀生新；甘草调和诸药。诸药配伍共取益肾扶脾，解毒散瘀，利湿降浊之意，为治疗慢性肾病、肾病综合征及尿毒症的有效方剂。
现代药理研究认为，黄芪能促进机体代谢，改善微循环，又有明显的利尿作用，改善肾组织病理变化，能消除实验性肾炎蛋白尿，改善贫血，增强和调节机体免疫功能，有广泛的抗菌作用。当归可以改善微循环，具有抗血栓的功能。生地黄可以抗炎、抗过敏，防止肾上腺皮质萎缩，增强免疫功能。丹参有调节血脂、抑制动脉粥样硬化斑块形成、抗炎、抗过敏、抑菌、改善肾功能、保护缺血性肾损伤的作用。茯苓多糖有增强免疫功能的作用，可抑制肾小管对水和电解质的重吸收。大黄可减轻肾小球膜细胞增生，抑制淋巴因子炎性介质产生，影响脂质代谢，能降低肾小管的高代谢，能阻止肾间质纤维化，进而改善肾脏的微循环。
我的老师崔硕老中医在治疗肾功能衰竭的临床中常常用到六月雪、蟾衣、牵牛子、血竭等药，认为这几种药可以保肝肾、泻浊、解毒。
六月雪保肝益肾利尿，治疗慢性肝炎、肾炎有水肿者效佳。《安徽药材》记载其“与老母鸡同煮，能治慢性肾炎水肿”。在临床工作中治疗肝炎、肾炎引起的水肿，常用此药。
蟾衣强心利尿、解毒抗癌，可治疗慢性肾炎、肝炎、癌症等。其性凉、微毒。善于强心利尿、消肿、解毒、止痛、抗癌、抗辐射等，可治疗心力衰竭、口腔炎、咽喉炎、咽喉肿痛、皮肤癌等。在崔老及我多年临床实践中，常用蟾衣治疗慢性肾炎、肾衰竭、慢性肝炎引起的水肿。且认为其有起博的作用，也可用于窦性心动过缓的患者。
血竭去腐生肌、止痛，亦治慢性肾炎引起的水肿。血竭性平，味甘、咸。归心经、肝经。功效为祛瘀定痛、止血生肌。研末服，用量0.9～1.5g。临床用于治疗妇女月经过多、痛经、咳血、便血、口疮、牙痛等。药理研究证实其有抗炎、抑菌、抗血栓的作用，对环核苷酸有影响，可影响纤维蛋白溶解活性等。我在临床工作中常常用其治疗各种疼痛症、肾病综合征、尿毒症患者，效果颇佳。
牵牛子味苦辛、性寒，有毒，归肺、肾、大肠经。具有泻下逐水，消痰涤饮，除积杀虫的功效。主治水肿、腹水、痰饮喘息、大便秘结、食滞虫积、痈疽肿毒。水煎服用量3～6g。崔老认为其有抑制肾素的作用，临床常用于治疗肾病综合征、慢性肾炎、尿毒症引起的水肿及肾性高血压。
尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，不能将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外而引起的毒害。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征，不是一个独立的疾病。益肾降毒汤治疗慢性肾功能衰竭尿毒症的优势有以下4点：
（1）通过整体调理，增强防病抗病能力。尿毒症患者由于体内毒素、废物长期侵蚀，代谢严重紊乱，各种器官功能遭到破坏，使患者的免疫功能受到严重影响。因此，由于免疫功能低下导致的各种感染是尿毒症患者主要的死亡原因，也是影响长期生存治疗的重要因素。益肾降毒汤在调节人体免疫方面发挥着重要的作用。很多尿毒症患者常常会厌食、便秘、尿量少、恶心、呕吐、腹胀，通过益肾降毒汤进行整体调理，可使体质得到很好的改善。患者的体质得到很大提高的同时，整体防病抗病能力就得到大大增强。
（2）保护残余肾功能。尿毒症患者虽然已进入肾功能衰竭期的最后期，但还有5%～15%残余的肾功能存在，而这可以帮助患者排出部分的水分、毒素，从而大大地减少尿毒症急性期并发症给患者带来的危害，对透析脱水量的依赖也得以减轻。现代药理研究表明，六月雪、干蟾皮可以强心、保肝肾、利尿。我的老师崔硕老中医对尿毒症患者的治疗达上百例，大部分患者都可以增加尿量、增进食欲，增强体质，提高生存质量。
（3）促进毒素的排泄。尿毒症的毒素种类很多，透析治疗也只能部分替代人体正常的肾功能，所以只要能够促进患者体内毒素充分排出，就会给患者的健康带来益处。益肾降毒汤药可以从多种途径来促进毒素排泄，如通过补肾健脾运化体内的浊毒。可通调水道，使浊毒瘀血消除。通过这些方法可加快患者体内毒素的排泄，改善患者的全身状况，提高治疗的综合疗效。
（4）减轻西药及透析治疗的副作用。目前透析是尿毒症患者最主要的治疗手段，但是透析治疗本身也有一些负面的影响。如加重心、肺、脑功能的减退，影响血流动力学稳定，加快营养成分的丢失，导致体内各种元素的失衡等等。益肾降毒汤的应用可以减轻透析带来的一些负面作用，提高透析治疗的整体疗效，提高患者的生存质量。我在临床过程中治疗肾病综合征及尿毒症时常用益肾降毒汤加减治疗，可以显著提高患者的生存质量，可减轻水肿、面部黧黑、肌肤甲错、增加尿量、增进食欲等。
病案举例
案例1
董某，男，76岁，2010年11月20日初诊。
患者尿毒症3年余，乙肝4年余，慢性支气管炎15年。因患者家庭贫困，无力支持透析。经人介绍来我科就诊。初来我院时门诊化验肾功能：血肌酐427μmol/L，尿蛋白（++）。处于肾衰竭失代偿期。面色黧黑，全身水肿，乏力，身体消瘦，呃逆，喉中痰鸣，大便秘结，小便癃闭，舌淡体胖，苔白厚腻，脉沉细无力。诊断为关格，辨证属脾肾阳虚，治当健脾益肾，温阳利水。处以益肾降毒汤：生黄芪30g，生地黄20g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，六月雪10g，益母草15g，桂枝6g，干蟾衣3g，血竭1g，牵牛子2g，制大黄6g。药后食欲转佳。
近10年来，每月间断服方10余剂，查血肌酐维持在150～180μmol/L，尿蛋白（+～++），生命体征维持平稳，至今仍能生活自理，未做血液透析。
案例2
毛某，男，36岁，农民。2019年7月15日初诊。
患者尿毒症3年余，先后就诊于市三甲医院住院治疗多次，因经济原因在家自行腹膜透析治疗1年余，日透析3次。目前双肾已经萎缩，肌酐2030.48μmol/L，小便量少，小于100mL/d，大便量也少。患者全身暗黑如干碳，无光泽，全身沉重乏力，纳差，恶心，说话声低，舌暗、苔白腻，脉沉细。为求中医治疗，经人介绍来我处就诊。诊断为关格。辨证属脾肾两虚兼浊毒瘀阻。治当益肾扶脾，解毒祛瘀，利湿降浊。
处方：生黄芪30g，当归15g，生地黄15g，山萸肉10g，山药15g，茯苓15g，泽泻15g，泽兰15g，丹皮10g，土茯苓15g，六月雪15g，牵牛子6g，丹参20g，干蟾皮3g，制大黄6g，甘草6g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。
2019年7月20日二诊：患者药后二便都较前好转，尿量大于100mL/d，大便量较前增多，自觉全身沉重感减轻，舌暗、苔腻减轻，脉沉细。嘱上方去制大黄，加薏苡仁20g。7剂，用法同上。
患者用益肾降毒汤加减治疗1个月后复查血肌酐为1531μmol/L，精神转好，乏力减轻，面色黑润，有光泽，尿量增加，125mL/d。如此治疗3月余，尿肌酐维持在200～300μmol/L，精神尚可，可以进行轻体力活动。
总之，采用益肾扶脾、解毒祛瘀、利湿降浊之法，以益肾降毒汤治疗尿毒症、肾病综合征、慢性肾炎可以明显提高患者的生存质量，使患者的肤色由黑干枯转润变白，体力恢复大半，可以从事轻体力活动。