2019年全国重特大生产安全事故
（一）2019年特别重大生产安全事故
2019年度发生特别重大生产安全事故1起：
江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故[5]
1.事故概况：2019年3月21日14时48分，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司（以下简称“天嘉宜公司”）发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198 635.07万元。3月22日，国务院江苏响水“3·21”特别重大爆炸事故调查组成立（以下简称“事故调查组”），由应急管理部牵头，工业和信息化部、公安部、生态环境部、全国总工会和江苏省政府参加，聘请爆炸、刑侦、化工、环保等方面的专家参与调查。通过反复现场勘验、检测鉴定、调阅资料、人员问询、模拟实验、专家论证等，查明了事故直接原因和性质，查明了事故企业、中介机构违法违规问题，查明了有关地方党委政府及相关部门在监管方面存在的问题。事故调查组认定，天嘉宜公司“3·21”特别重大爆炸事故是一起由于长期违法贮存危险废物导致自燃进而引发爆炸的特别重大生产安全责任事故。
2.事故经过：事故调查组经调阅现场视频记录等进行分析认定，2019年3月21日14时45分35秒，天嘉宜公司旧固废库房房顶中部冒出淡白烟，随即出现明火且火势迅速扩大，至14时48分44秒发生爆炸。
天嘉宜公司成立于2007年4月5日，主要负责人由其控股公司倪家巷集团委派，重大管理决策需经倪家巷集团批准。企业占地面积14.7万平方米，注册资本9000万元，员工195人，主要产品为间苯二胺、邻苯二胺、对苯二胺、间羟基苯甲酸、3，4-二氨基甲苯、对甲苯胺、均三甲基苯胺等，主要用于生产农药、染料、医药等。企业所在的响水县生态化工园区（以下简称“生态化工园区”）规划面积10平方千米，已开发使用面积7.5平方千米，现有企业67家，其中化工企业56家。2018年4月因环境污染问题被中央电视台《经济半小时》节目曝光，江苏省原环保厅建议响水县政府对整个园区责令停产整治；2018年9月响水县组织11个部门对停产企业进行复产验收，包括天嘉宜公司在内的10家企业通过验收后陆续复产。
事故发生后，在党中央、国务院的坚强领导下，江苏省和应急管理部等立即启动应急响应，迅速调集综合性消防救援队伍和危险化学品专业救援队伍开展救援，至3月22日5时许，天嘉宜公司的储罐和其他企业等8处明火被全部扑灭，未发生次生事故；至3月24日24时，失联人员全部找到，救出86人，搜寻到遇难者78人。江苏省和国家卫生健康委全力组织伤员救治，至4月15日危重伤员、重症伤员经救治全部脱险。生态环境部门对爆炸核心区水体、土壤、大气、环境密切监测，实施堵、控、引等措施，未发生次生污染；至8月25日，除残留在装置内的物料外，生态化工园区内的危险物料全部转运完毕。
3.事故直接原因：事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是天嘉宜公司旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，剧烈燃烧引发硝化废料爆炸。
起火位置为天嘉宜公司旧固废库中部偏北堆放硝化废料部位。经对天嘉宜公司硝化废料取样进行燃烧实验，表明硝化废料在产生明火之前有白烟出现，燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物溅射，同时产生大量白色和黑色的烟雾，火焰呈黄红色。经与事故现场监控视频比对，事故初始阶段燃烧特征与硝化废料的燃烧特征相吻合，认定最初起火物质为旧固废库内堆放的硝化废料。事故调查组认定贮存在旧固废库内的硝化废料属于固体废物，经委托专业机构鉴定属于危险废物。
4.起火原因：事故调查组通过调查逐一排除了其他起火原因，认定为硝化废料分解自燃起火。经对样品进行热安全性分析，硝化废料具有自分解特性，分解时释放热量，且分解速率随温度升高而加快。实验数据表明，绝热条件下，硝化废料的贮存时间越长，越容易发生自燃。天嘉宜公司旧固废库内贮存的硝化废料，最长贮存时间不超过7年。在堆垛紧密、通风不良的情况下，长期堆积的硝化废料内部因热量累积，温度不断升高，当上升至自燃温度时发生自燃，火势迅速蔓延至整个堆垛，堆垛表面快速燃烧，内部温度快速升高，硝化废料剧烈分解发生爆炸，同时旧固废库房内的所有硝化废料，共计约600吨袋（1吨袋可装约1吨货物）。
5.主要教训：
第一，安全发展理念不牢，红线意识不强。江苏省盐城市对发展化工产业的安全风险认识不足，对欠发达地区承接淘汰落后产能没有把好安全关。响水县本身不具备发展化工产业条件，却选择化工作为主导产业，盲目建设化工园区，且没有采取有效的安全保障措施，甚至为了招商引资，违法将县级规划许可审批权下放，导致一批易燃易爆、高毒高危建设项目未批先建。2018年4月，江苏省原环保厅要求响水化工园区停产整顿，响水县政府在风险隐患没有排查治理完毕、没有严格审核把关的情况下，急于复产复工，导致天嘉宜公司等一批企业通过复产验收。这种重发展、轻安全的问题在许多地方仍不同程度存在，一些党政领导干部没有牢固树立新发展理念，片面追求GDP，安全生产说起来重要、做起来不重要，没有守住安全红线。
第二，地方党政领导干部安全生产责任制落实不到位。江苏省委省政府2018年度对各市党委政府和部门工作业绩综合考核中，安全生产工作权重为零。盐城市委常委会未按规定每半年听取一次安全生产工作情况汇报，在市委市政府2018年度综合考核中，只是将重特大事故作为一票否决项，市委领导班子述职报告中没有提及安全生产，除分管安全生产工作的市领导外，市委书记、市长和其他领导班子成员对安全生产工作只字未提。2018年响水县委常委会会议和政府常务会议都没有研究过安全生产工作。实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”是中央提出的明确要求，健全和严格落实党政领导干部安全生产责任制是做好安全生产工作的关键和保障，如果这一制度形同虚设，重视安全生产也就成为一句空话。
第三，防范化解重大风险不深入不具体，抓落实有很大差距。党中央多次部署防范化解重大风险，江苏作为化工大省，近年来连续多次发生重特大事故，教训极为深刻，理应对防范化解化工安全风险更加重视，但在开展危险化学品安全综合治理和化工企业专项整治行动中，缺乏具体标准和政策措施，没有紧紧盯住重点风险、重大隐患采取有针对性的办法，在产业布局、园区管理、企业准入、专业监管等方面下功夫不够，防范化解重大安全风险仅仅停留在开会发文件上，形式主义、官僚主义严重。防范化解重大风险重在落实，各地区都要深入查找本行政区域重大安全风险，坚持问题导向，做到精准治理。
第四，有关部门落实安全生产职责不到位，造成监管脱节。党中央明确“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，但相关部门对各自的安全监管职责还存在认识不统一的问题。这起事故暴露出监管部门之间统筹协调不够、工作衔接不紧等问题。虽然江苏省市县政府已在有关部门安全生产职责中明确了危险废物监督管理职责，但应急管理、生态环境等部门仍按自己理解各管一段，没有主动向前延伸一步，不积极主动、不认真负责，存在监管漏洞。这次事故还反映出相关部门执法信息不共享，联合打击企业违法行为机制不健全，没有形成政府监管合力。
第五，企业主体责任不落实，诚信缺失和违法违规问题突出。天嘉宜公司主要负责人曾因污染环境罪被判刑，却仍然实际操控企业。该企业自2011年投产以来，为节省处置费用，对固体废物基本都以偷埋、焚烧、隐瞒堆积等违法方式自行处理，仅于2018年年底请固体废物处置公司处置了两批约480吨硝化废料和污泥，且假冒“萃取物”在环保部门登记备案；企业焚烧炉在2016年8月建成后未经验收，长期违法运行。一些环评和安评中介机构利欲熏心，出具虚假报告，替企业掩盖问题，成为企业违法违规的“帮凶”。对涉及生命安全的重点行业企业和评价机构，不能简单依靠诚信管理，要严格准入标准，严格加强监管，推动主体责任落实。
第六，对非法违法行为打击不力，监管执法宽松软。响水县环保部门曾对天嘉宜公司固体废物违法处置行为作出8次行政处罚，原安监部门也对该企业的其他违法行为处罚过多次，但都没有一查到底。这种“以罚代改、一罚了之”的做法，客观上纵容了企业违法行为。目前法律法规对企业严重不诚信、严重违法违规行为处罚偏轻，往往是事故发生后追责，对事前违法行为处罚力度不够，而且行政执法与刑事司法衔接不紧，造成守法成本高、违法成本低，一些企业对长期违法习以为常，对法律几乎没有敬畏。
第七，化工园区发展无序，安全管理问题突出。江苏省现有化工园区54家，但省市县三级政府均没有制定出台专门的化工园区规划建设安全标准规范，大部分化工园区是市县审批设立，企业入园大多以投资额和创税为条件。涉事化工园区名为生态化工园，实际上引进了大量其他地方淘汰的安全条件差、高毒高污染企业，现有化工生产企业40家，涉及氯化、硝化企业25家，构成重大危险源企业26家，且产业链关联度低，也没有建设配套的危险废物处置设施，“先天不足、后天不补”，导致重大安全风险聚集。目前全国共有800余家化工园区（化工集中区），规划布局不合理、配套设施不健全、入园门槛低、安全隐患多、专业监管能力不足等问题比较普遍，已经形成系统性风险。
第八，安全监管水平不适应化工行业快速发展需要。我国化工行业多年保持高速发展态势，产业规模已居世界第一，但安全管理理念和技术水平还停留在初级阶段，不适应行业快速发展需求，这是近年来化工行业事故频繁发生的重要原因。监管执法制度化、标准化、信息化建设进展慢，《安全生产法》等法律法规亟需加大力度修订完善，化工园区建设等国家标准缺失，危险化学品生产经营信息化监管严重滞后，缺少运用大数据智能化监控企业违法行为的手段。危险化学品安全监管体制不健全、人才保障不足，缺乏有力的专职监管机构和专业执法队伍，专业监管能力不足问题非常突出，加上一些地区贯彻落实中央关于机构改革精神有偏差，简单把安监部门牌子换为应急管理部门，只增职能不增编，从领导班子到干部职工没有大的变化，使原本量少质弱的监管力量进一步削弱。国务院办公厅和江苏省2015年就明文规定到2018年安全生产监管执法专业人员配比达到75%，至今江苏省仅为40.4%，其他一些地区也有较大差距。2016年中共中央、国务院印发了《关于推进安全生产领域改革发展的意见》，提出应加强危险化学品安全监管体制改革和力量建设，建立有力的协调联动机制，消除监管空白，但目前推动落实不够。
（二）2019年重大生产安全事故
2019年度发生重大生产安全事故12起：
1.陕西省榆林市神木市百吉矿业公司李家沟煤矿“1·12”重大煤尘爆炸事故[6]
（1）事故概况：2019年1月12日，陕西省榆林市神木市百吉矿业公司李家沟煤矿发生煤尘爆炸事故，造成21人死亡。该矿为民营企业，核定生产能力90万吨／年，属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。
事故发生后，国务院领导同志高度重视，李克强总理、刘鹤副总理、王勇国务委员对事故抢险救援作出重要批示，要求抓紧做好搜救工作，妥为善后处置，查明事故原因，依法依规追责；务必把安全生产责任和措施落到实处，警钟长鸣，坚决防范重特大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。应急管理部党组书记黄明立即就落实中央领导同志批示作出安排部署，在部指挥中心与事故现场连线，指导事故救援，并派出应急管理部副部长，国家矿山安全监察局党组书记、局长黄玉治带领工作组赶赴事故现场指导应急救援等方面工作。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规，经陕西省人民政府批准，陕西煤矿安全监察局会同省监察委员会、省应急管理厅、省公安厅、省总工会、省能源局、榆林市人民政府等单位组成神木市百吉矿业有限责任公司“1·12”重大煤尘爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组和综合组，并在全国范围内聘请15名专家参与事故调查。
（2）事故经过：1月12日8时30分，连采队队长张东旭主持召开班前会议，当班副队长屈广田和班长李春广安排具体工作，连采队当班出勤26人，其中包括，连采队管理人员3人（张东旭、屈广田、李春广）、连采机司机组人员4人（张建民、姜来源、宋晓辉、黎峰）、运煤车司机8人（余斌、吴昌荣、王华强、张继全、周磊、张泽东、王付兵、陈宝）、铲车司机2人（杜东峰、陈敏）、液压支架和单体支护工3人（胡发明、周天海、刘天兵）、锚杆支护工2人（陶家平、王发斌）、512风门看护工1人（丁德荣）、爆破作业3人（马孝文、蔡明友、张刚军）。当班任务是在506连采面三支巷回采3个采硐，并进行运输、放顶、支护等工作，然后在二区掘进。
9时14分，当班人员先后从副平硐乘车入井。约9时45分到达506连采面，在三支巷组织回采。连采队队长张东旭现场安排完工作后，于10时36分升井。
13时50分，连采队开始放炮强制放顶，放炮结束后，班长李春广和3名爆破工升井办理火工品退库手续。完成退库手续后，班长李春广带领1名爆破工（马孝文）再次入井到506连采面作业。
16时24分，主平硐驱动机房胶带机司机杭怀军发现主平硐口有黑烟喷出，电话汇报值班调度员王利。王利立即查看，发现安全监测监控系统和通讯联络系统中506连采工作面信号中断，立即通知张东旭查明情况。张东旭安排蔡明友驾车入井查看，蔡明友约16时40分从副平硐入井，沿506回风巷向工作面前行，在506回风巷约700米处，追上驾驶第6趟入井的C09号运煤车的余斌，二人均感到巷道内粉尘大、能见度极差，呼吸困难。二人停车熄火，弃车升井。
16时25分，井下带班矿领导杨延鹏发现507综采工作面风流逆转，粉尘较大，电话汇报调度室后，到506连采面查看情况，发现506回风巷有2处密闭墙损坏，烟尘较大，于17时18分将情况汇报调度室。
17时35分，总工程师屠建德到506连采工作面进风巷查看情况后汇报调度室：506连采面进风巷烟尘大、无法进入、情况不明。
17时40分，矿调度室请示矿长胡书贞后，通知井下所有作业人员撤离。
经核对全矿当班入井87人，66人安全升井，连采队有21人被困井下。
（3）事故应急处理情况：12日19时40分，先行到达的神木救护队分两组开展救援工作，一组11人从副井进入，前进至506连采面进风巷50米左右，陆续发现19名遇难者，接近506连采面时因听到工作面方向有顶板垮落声，为防止次生事故发生，随即返回升井。另一组9人从512运输顺槽进入，前进到506回风巷发现1名遇难者，接近506连采面时工作面方向有顶板垮落声，随即升井。
13日4时15分，神东救护队入井侦察，在连采机右侧发现1名遇难者，至此506连采面21名遇难人员全部找到。
13日12时35分，21名遇难者全部升井，抢险救援工作结束。[7]
（4）事故原因：506连采工作面和开采保安煤柱工作面采空区及与之连通的老空区顶板大面积垮落，老空区气体压入与老空区连通的巷道内，扬起巷道内沉积的煤尘，弥漫506连采面，并达到爆炸浓度，在三支巷中部处于怠速状态下的无MA标志非防爆C17运煤车产生火花，点燃煤尘，发生爆炸，造成人员伤亡。
（5）主要教训：第一，违规承包，矿井将从井下综采工作面至地面原煤仓间所有系统的日常生产、运行、维护与管理承包给山东鲁泰控股集团有限公司，将边角煤回采和矿井掘进工程承包给神木市炜源建设工程有限公司，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第8条的相关规定。第二，违规在综采工作面采空区与老窑采空区之间布置一个连采工作面，开采矿井区域与原老窑之间的煤体。第三，506连采工作面隐蔽致灾因素排查不清，掘进时未做到先探后掘，盲目采用探巷掘进，与老窑打透后仍然不停止采掘活动。第四，在采煤工作面顺槽向外随意开口掘进巷道，巷道式采煤与短壁工作面混掘混采，以掘代采，探、采交织。第五，506连采工作面使用无MA标志设备和非防爆车辆入井。第六，506连采工作面未严格执行防尘降尘措施，巷道、工作面及设备、管线煤尘堆积严重。第七，不严格执行出入井检查、登记制度，对非防爆四轮车、铲车、皮卡车入井习以为常。第八，安全培训流于形式，下井工人缺乏基本的安全常识，存在携带烟火入井、抽烟的现象。第九，爆破前未执行“一炮三检”制度，未配备专职瓦检员，由班组长兼任，未配备便携式光学瓦检仪。第十，事故发生后，人为修改监控系统数据。
2.内蒙古自治区锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2·23”井下重大运输安全事故[8]
（1）事故概况：2019年2月23日8时20分许，内蒙古自治区西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司（以下简称“银漫公司”）井下发生重大运输安全事故，造成22人死亡，28人受伤。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院总理李克强，中共中央政治局委员、中央书记处书记、中央政法委书记郭声琨，国务委员王勇等领导同志立即作出重要批示，就做好事故处置工作提出明确要求。应急管理部立即派出部党组副书记、副部长付建华为组长的工作组赴现场指导应急救援和事故调查工作。国务院安全生产委员会对事故查处挂牌督办。自治区党委书记李纪恒，自治区主席布小林，自治区党委常委、常务副主席马学军，自治区党委常委、党委秘书长张韶春，自治区副主席欧阳晓晖带领自治区有关部门先后赴现场指挥应急救援、看望慰问伤员、指导伤员救治和善后处理工作。
2019年2月24日，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，自治区人民政府成立了锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2·23”井下车辆伤害重大生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），由自治区党委常委、常务副主席马学军为组长，自治区党委常委、党委秘书长张韶春，自治区纪委监委、应急管理厅、锡林郭勒盟行署等单位负责人为副组长，自治区纪委监委、应急管理厅、工业与信息化厅、公安厅、自然资源厅、市场监督管理局、总工会以及锡林郭勒盟行署派员参加，组织开展事故调查工作。根据需要，事故调查组聘请有关专家参与调查，并委托鉴定机构对事故车辆相关情况进行技术鉴定。
（2）事故经过：2019年2月23日7时许，温建西乌分公司当班工人在主斜井口派班室召开班前安全生产例会。7时30分许，司机张赢在温建西乌分公司分管设备副总经理齐利民的安排下，驾驶事故车辆从维修车间出发运送当班工人入井作业。7时33分许，事故车辆到达主斜井口的派班室等待工人上车；7时46分许，待工人上车后，驶离派班室，驶回维修车间；7时48分许，到达维修车间，于7时52分许搭载工人后驶向辅助斜坡道井口；期间，途径主斜井口派班室附近，有人员上下车；8时14分许，事故车辆行驶到措施斜坡道井口处停车，等待入口电子门开启。17秒后，事故车辆起步驶入措施斜坡道，行驶过程中，车辆失控，与措施斜坡道左右侧帮多次剐蹭后，正面碰撞在巷道第19个躲避硐室的侧壁上，造成事故。碰撞瞬间速度约66km／h。
（3）事故应急处理情况：事故发生后，银漫公司、温建西乌分公司立即组织员工、车辆及物资开展现场救援。参与救援的员工近200人，调动公司及员工私人车辆约40辆，从宿舍、仓库向事故井口运送被褥、担架等救援物资，将伤员救出后分别送往锡林郭勒盟医院和锡林郭勒盟蒙医医院进行救治。
9时02分许，距矿区约15公里的吉仁高勒镇巴彦高勒卫生院接到银漫公司事故报告，立即派出两名医护人员乘坐公共卫生流动服务车赶赴现场参与救援。10时30分许，旗应急管理局组织人员、车辆赶赴现场展开救援。11时40分许，旗政府组织公安、医疗部门以及15名医护人员、3辆救护车赶赴现场组织救援。12时11分许，旗政府宣布启动应急预案并上报有关情况。公安部门到达现场后，立即封锁事故井口、保护事故现场、进行现场勘查。经详细排查，除乘坐事故车辆伤亡人员外，未发现其他遇难者和受伤人员。
13时20分许，锡林郭勒盟行署有关负责同志、盟应急管理局及公安局等部门赶到事故现场指挥救援。
（4）事故原因：温建西乌分公司违规使用未取得金属非金属矿山矿用产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业人员。事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降。驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将挡位挂入三挡，车辆失控引发事故。事故车辆私自改装车厢内座椅、未设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果。[9]
（5）主要教训：事故暴露出银漫公司安全生产主体责任不落实，安全管理极其混乱，安全投入严重不足，有关人员安全管理知识和能力匮乏。转嫁安全生产责任，以包代管、包而不管，任由施工单位长期违规使用非法改装车辆运输人员。违反设计规定将措施斜坡道用于人员运输，弄虚作假逃避复产验收。温州建设分公司现场管理混乱，安全管理制度形同虚设，违规使用干式制动车辆运输人员，且人货混装、严重超载。安全评价机构不负责任，出具虚假验收评价报告。当地政府及有关部门对企业安全监管缺位等。
3.山东济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故[10]
（1）事故概况：2019年4月15日15时10分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司（以下简称“天和公司”）四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤、直接经济损失1867万元。
事故发生后，国务院、应急管理部和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理刘鹤、国务委员王勇、应急管理部党组书记黄明、省委书记刘家义、省长龚正等领导同志分别作出批示指示，要求全力做好事故处置和伤员救治工作，尽快查明原因，依法严肃问责，全面排查整治风险隐患，严防同类事故发生。国务院安委会下发了《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2019〕3号），对该起事故查处实行挂牌督办。应急管理部迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查工作。省应急管理厅等部门立即派出工作组，指导、协助事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府4月15日批准成立了由省应急管理厅牵头的济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故调查组（以下简称“事故调查组”），省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省住房和城乡建设厅、辽宁省应急管理厅和济南市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时邀请化工安全专家组成专家组，开展事故调查工作。
（2）事故经过：2019年4月15日，天和公司安排对四车间地下室-15℃冷媒管道系统进行改造。
8点30分左右，公司技改处安排信邦公司施工负责人姬国忠带领施工人员到达四车间地下室。携带工器具主要有临时用电配电箱一个、便携式小型电焊机两台、手持式电动切割机两台、冲击电钻一台以及扳手、钳子、锤头等。8点50分左右，四车间副主任王云重、自动化控制工程师刘明鹏到现场，向姬国忠等施工人员口头交代具体改造工作，之后，王云重、刘明鹏、姬国忠陆续离开现场。9点左右，四车间工段长李建全填写二级动火证和临时用电许可证，二级动火证经四车间主持工作的副主任杲鑫签署批准后，四车间安全员徐淑坤通知公司EHS办公室主管人员赵志明一同进行现场审核确认。李建全找四车间电工王桂田办理临时用电许可证，王桂田于9点10分左右确认现场条件后签字；李建全找王云重签字批准后，把一式三联临时用电许可证交给四车间安排的施工作业监护人孙希利。9点30分左右，赵志明来到现场查看，签署动火票后，将一式三联动火票交与四车间安全员徐淑坤后离开，之后，徐淑坤将动火票交给监护人孙希利。赵志明走后，王桂田为施工队办理临时用电接线取电，施工人员开始进行拆卸法兰、切割管道等作业。11点30分左右，施工人员离开施工现场去吃饭。
13点20分左右，施工人员返回施工现场。13点30分左右，刘明鹏和车间工段长王界朋到现场再次口头交代施工方案，稍后分别离开。15点左右，刘明鹏来到地下室了解改造施工情况，7名施工人员在内室作业，四车间监护人孙希利在场，四车间维修班高星坤、王桂田2人在内室循环水箱南侧进行引风机风道维护作业，四车间操作工赵锡盛在内室门口附近清理地面积水。随后，姬国忠也来到作业现场。15点10分左右，刘明鹏和姬国忠在转身离开地下室内室时，听见作业区域有异常声音，刘明鹏和赵锡盛看到堆放冷媒增效剂的位置上方冒出火光，随即产生爆燃，黄色烟雾迅速弥漫。刘明鹏、赵锡盛、姬国忠三人因现场烟雾大、气味呛，跑出地下室。
刘明鹏跑出地下室后，立即打电话向四车间副主任王云重报告，企业立即组织应急救援。
（3）事故应急处理情况：王云重接报后，立即报告四车间主持工作的副主任杲鑫，杲鑫立即报告公司EHS办公室副主任郑亮，并安排人员到其他车间调用正压式空气呼吸器和拨打120急救电话，开始实施救援。郑亮即刻报告公司安全总监陈明，陈明报告公司总经理李保勇，李保勇向历城区应急管理局报告事故情况。
王云重安排人员启动另两台地下室抽风机（施工作业时启动了一台）。郑亮和生产部副总监曲景静以及公司领导褚杰、赵旭东、陈明等陆续赶到现场，公司消防队也带着正压式空气呼吸器赶到现场。王云重、王界朋、郑亮等人佩戴正压式空气呼吸器、身绑绳索进入作业区域救援。进入作业区域只见浓烟未见明火，现场烟雾浓重，可见度差，救援人员边搜救人员边喷水降温、稀释烟气。15点40分左右救出第一个人，15点50分左右第一批120救护车赶到。救援后期，随着地下室烟雾变小，因部分正压式空气呼吸器现场使用后气压不足，部分救援接应人员佩戴普通防护面具进入地下室参与救援。16点30分左右，第十人被搜救出来。16点40分左右，事故现场基本处置完毕，现场存放的48袋LMZ冷媒增效剂及其底部塑料托盘全部烧毁，燃烧过程中引燃或烤焦了部分室内电缆、管道及设备保温层。
接到报告后，省委、省政府主要领导同志等立即作出批示指示，龚正省长和王书坚、刘强副省长立即赶赴事故现场指导救援工作。济南市委、市政府及历城区主要领导同志也立即赶到事故现场，启动应急预案，现场成立了由市委书记王忠林、市长孙述涛任组长的事故处置领导小组，下设医疗救护、环境监测、善后处置、舆情引导等七个专项工作组，有力有序做好事故处置各项工作。应急管理部危化司张兴林副司长一行连夜赶到事故现场，协调指导事故救援和调查工作。
此次事故应急救援，共投入公安干警、医护人员等340余人，调动车辆60余台，出动救护车10车次，消防车3辆。被陆续搜救出来的10人中，8人当场死亡，2人送医院经抢救无效死亡。12名搜救人员因烟雾熏呛受伤送医院治疗，截至4月22日全部康复出院。经环保部门连续7天监测，事故对周边环境未造成影响，4月22日后停止监测。
（4）事故原因：天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场堆放的冷媒增效剂（主要成分为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。
经现场勘察、模拟验证和论证分析，事故发生前，地下室管道改造作业采取了焊接、切割等方式，电焊或切割产生的焊渣或火花是造成本次事故的点火源。当焊渣或火花跌落或喷溅到现场的堆放的冷媒增效剂上时，首先引发了冷媒增效剂中氧化剂亚硝酸钠和具有还原性的苯并三氮唑、苯甲酸钠之间的氧化还原反应，释放出大量热能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体；继而引发苯并三氮唑和苯甲酸钠在空气存在下的燃烧、亚硝酸钠的热分解等一系列反应，也释放出大量热能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体；剧烈反应产生的热量来不及释放，导致冷媒增效剂物料温度迅速升高并熔融、反应急剧加速产生爆燃。伴随氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体大量生成并在有限空间内快速聚集，有限空间内的氧气参与燃烧反应而迅速减少，造成现场作业人员中毒窒息死亡。
经检测检验，LMZ冷媒增效剂成分为亚硝酸钠89.1%、苯甲酸钠2.5%、苯并三氮唑6.3%、水分1.7%，为危险化学品。经测算，事故现场存放48袋冷媒增效剂，25kg／袋，共计1200kg，仅计算亚硝酸钠反应和分解，可放出氮氧化物713kg（折合二氧化氮），地下室内二氧化氮平均浓度可达371mg／m3，远高于其直接致害浓度96mg／m3、燃烧地点周边浓度更高，短时间接触容许浓度10mg／m3，这是导致10名现场施工及监护人员死亡、12名参与救援人员中毒呛伤的原因。
（5）主要教训：事故暴露出事发企业安全意识淡薄，没有认真吸取同类事故教训，动火和进入受限空间作业管理失控，承包商管理不到位，应急能力严重不足，对使用的化学品危险特性不了解等突出问题。该企业近年来多次发生安全事故，暴露出企业安全管理混乱、地方监管部门动火和受限空间作业安全专项整治不到位、安全监管失之于软等突出问题。
4.河北衡水翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢坠落重大事故[11]
（1）事故概况：2019年4月25日上午7时20分左右，河北衡水市翡翠华庭项目1＃楼建筑工地，发生一起施工升降机轿厢（吊笼）坠落的重大事故，造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失约1800万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，4月26日，河北省人民政府成立了衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢（吊笼）坠落重大事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省应急管理厅牵头，省住建厅、省公安厅、省总工会和衡水市人民政府派员参加，聘请国内建筑行业6名专家组成专家组，对事故展开全面调查。同时，河北省纪委监委依规依纪依法对有关责任单位和责任人同步开展调查。
（2）事故经过：根据监控录像显示（已校准为北京时间），2019年4月25日6时36分，广厦建筑公司施工人员陆续到达翡翠华庭项目工地，做上班前的准备工作。步建民等11人陆续进入施工升降机东侧轿厢（吊笼），准备到1＃楼16层搭设脚手架。6时59分，施工升降机操作人员解俊玉启动轿厢，升至2层时添载1名施工人员后继续上升。7时06分，轿厢（吊笼）上升到9层卸料平台（高度24米）时，施工升降机导轨架第16、17标准节连接处断裂、第3道附墙架断裂，轿厢（吊笼）连同顶部第17节至第22节标准节坠落在施工升降机地面围栏东北侧地下室顶板（地面）码放的砌块上，造成11人死亡、2人受伤。经查，事故发生时，施工升降机坠落的东侧轿厢（吊笼）操作人员为解俊玉。解俊玉未取得建筑施工特种作业资格证（施工升降机司机），为无证上岗作业。
（3）事故应急处理情况：事故发生后，现场人员先后拨打120、119和110电话，救援人员先后赶到事故现场开展应急处置。7时34分，广厦建筑公司二分公司经理刘为向、总经理车振峰电话报告发生了事故。8时24分，车振峰赶到衡水市住房和城乡建设局报告事故信息。衡水市住房和城乡建设局等单位相继接报后，立即按规定逐级上报。
衡水市委、市政府立即启动应急响应，成立了由吴晓华市长任指挥长的事故应急救援指挥部，下设现场处置、医疗救助、善后处理、补偿安抚、舆情引导、社会稳控六个工作组，迅速开展工作。组织医疗救护人员、救援队伍和警力赶赴现场救援处置，至10时37分左右，共搜救出10名遇难人员、3名受伤人员（其中1人经抢救无效死亡），现场处置基本结束。全力以赴救治伤员，成立由省级专家任组长的联合专家组，组建两个“一对一”救治小组，2名受伤人员得到有效救治，生命体征平稳。迅速开展善后处置工作，成立工作组“一对一”全程负责，至5月2日，11名遇难人员全部得到妥善处置。事故应急救援处置过程指挥有力、组织严密，响应迅速、处置得当，救治及时、保障到位，未发生次生、衍生事故，社会秩序稳定。
（4）事故原因：事故施工升降机在安装过程中，第16、17节标准节连接位置西侧的两条螺栓未安装，第17节以上的标准节不具有抵抗侧向倾翻的能力，形成重大事故隐患。事故施工升降机安装完毕后，未按规定进行自检、调试、试运转，未组织验收即违规投入使用，最终导致事故发生。
（5）主要教训：一是施工单位项目主要负责人系挂靠人员，实际上不在现场执业，施工现场以包代管，安全管理混乱。二是专项施工方案内容不完整且与事故施工升降机机型不符，不能指导安装作业，安装前未按规定进行安全技术交底，安装过程中未安排专职安全员进行现场监督。三是施工单位未组织验收即违规投入使用，在收到停止违规使用的监理通知后，仍不整改、继续使用。四是政府及相关监管部门对施工现场存在的明显违法违规行为整治不力，安全监管流于形式。
5.上海市长宁区“5·16”重大建筑施工事故[12]
（1）事故概况：2019年5月16日11时10分左右，上海市长宁区昭化路148号①幢厂房发生局部坍塌，造成12人死亡，10人重伤，3人轻伤，坍塌面积约1000平方米，直接经济损失约3430万元。
事故发生后，中共中央政治局委员、上海市委书记李强，国务委员王勇等领导同志相继作出批示，要求全力搜救被困人员，全力救治伤员，抓紧查明事故原因，举一反三，进一步全面开展安全隐患排查整治，切实落实安全生产责任，确保人民群众生命财产安全。中共中央政治局委员、上海市委书记李强，市委副书记、市长应勇，市委常委、常务副市长陈寅，市委常委、市委秘书长诸葛宇杰赶赴事故现场，指挥部署抢险救援和事故调查处理工作。应急管理部党组书记、副部长黄明多次致电关心、指导救援和事故调查工作。应急管理部、住房和城乡建设部分别派工作组现场指导救援及事故调查工作。2019年5月22日，国务院安全生产委员会对该起事故挂牌督办。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等相关法律法规规定，经市政府批复同意，由市应急局牵头，市住房城乡建设管理委、市公安局、市总工会、长宁区人民政府组成“长宁区昭化路148号①幢厂房‘5·16’坍塌重大事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委派员参与事故调查工作。事故调查组聘请结构、设计、土建等方面的专家参与对事故直接技术原因的认定。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。
（2）事故经过：2019年5月16日11时10分左右，昭化路148号①幢厂房内，沙建平找来的15名人员在2层东南侧就餐，隆耀公司4名人员在2层东南侧临时办公室商谈工作，刘学军、沙建平分别找来的6名人员分别在2层（A-3轴）扎钢筋、1层柱子（A-4轴）底部周围挖掘、2层楼梯间楼板拆除时，厂房东南角1层（南北向A0-B轴，东西向3-7轴）突然局部坍塌，引发2层（南北向A0-D轴，东西向1-7轴）连锁坍塌，将以上25名人员埋压。
图3-2：坍塌区域人员位置示意图
（3）事故应急处置情况：2019年5月16日11时14分，市应急联动中心接到长宁区联动昭化路148号厂房坍塌、多人被埋的报警，按照《上海市突发公共事件应急处置暂行办法》，立即组织调度公安、消防、卫生、住建、应急、供电、供气等联动单位先期到场处置。
11时17分，市应急联动中心（消防指挥区）接到报警，市应急救援总队立即调派21个中队的41辆消防车、10台重型救援设备、300余名指战员和搜救犬队，市医疗急救中心调派14辆救护车，紧急赶赴现场，并于11时24分到场进行救援处置。
市委、市政府相关领导赶赴现场，组织市应急、住建、卫生等相关部门及长宁区委、区政府，按照《生产安全事故应急条例》（国务院令第708号）有关规定，启动《上海市生产安全事故灾难专项应急预案》《上海市处置建设工程事故应急预案》，市长应勇在救援现场，宣布成立事故处置工作现场指挥部，指定市政府副秘书长赵奇担任总指挥，指挥部下设现场救援、医疗救治、新闻发布、事故调查、善后处置和综合保障等工作组。在市政府事故处置工作现场指挥部统一指挥下，调派7台大型工程车辆进场，消防救援、医疗急救、供电、供气等各部门通力配合，克服场地狭小、被埋人员数量不清、情况不明、仍有连续坍塌危险等困难，全力开展抢险。
至5月17日1时45分，现场共救出25名被埋人员，经反复确认无其他被埋人员后，搜救工作结束。
（4）事故原因：经调查认定，昭化路148号①幢厂房1层承重砖墙（柱）本身承载力不足，施工过程中未采取维持墙体稳定措施，南侧承重墙在改造施工过程中承载力和稳定性进一步降低，施工时承重砖墙（柱）瞬间失稳后部分厂房结构连锁坍塌，生活区设在施工区内，导致群死群伤。具体分析如下：
第一，①幢厂房1层承重砖墙（柱）本身承载力不足
其一，昭化路148号①幢厂房主楼建造于1963年，原建为单层（原设计考虑后期加层），基础混凝土强度150号（C13），主体结构混凝土强度200号（C18），承重砖墙75号粘土砖（MU7.5）、50号混合砂浆（M5），钢筋屈服强度2100kg／cm2（210MPa）。1972年后改扩建为2层（局部3层），南北侧加建了南区、北区等，且南区、北区均与主楼部分连接。改建后厂房为预制装配式单向内框架结构，南侧采用带扶壁柱的承重墙，楼面采用预制空心板。加建屋面采用钢屋架、槽型屋面板，2层竖向采用混凝土柱、砖墙、砖柱混合承重。
其二，厂房结构体系混乱。按照本次改造前的状态验算，材料强度按照砖MU7.5、砂浆M5（设计值），底层A轴砖柱及翼墙抗力与荷载效应之比约为0.48，局部构件承载力不足，处于较危险状态。5月1日后，南侧A轴进行过墙体窗洞扩大（拆墙）等施工，翼墙仅剩200mm～300mm，整体稳固性不足，存在明显薄弱环节和安全隐患。根据事发前施工现场底层6／A、7／A翼墙凿除照片、A轴其他承重柱及翼墙粉刷层凿除、翼墙穿孔等情况计算，其比值降为0.42，局部构件承载力进一步下降，危险性加大。
底层A轴砖柱（含翼墙）受压承载力严重不足，处于危险状态，对施工扰动极为敏感，失稳后极易引起结构连续倒塌。
第二，现场未采取维持墙体稳定措施情况
其一，①幢厂房改造方案情况。
①幢厂房改造方案主要包括：普遍插建1夹层；A-D轴原有钢屋架拆除，增加2层、3层钢柱，A-D轴加建3层。
从结构加固方案看（仅主楼区域），结构加固包括底层和2层部分混凝土柱和扶壁柱加固、增加2层钢柱等；设计要求结构加固自基础面开始，要求施工前，必须做好必要的施工支撑，确保施工期间安全。此外，结构加固方案要求承重砖墙不能拆除。
其二，经调查，琛含公司、隆耀公司在本次改造中未采取有效的维持墙体稳定和事前补强的针对性施工措施。
其三，地坪开挖进一步降低厂房结构安全性。
刘学军等人对①幢厂房东南侧的墙基、地坪开挖，开挖深度1.0m～1.5m，削弱了地坪土对柱、墙的约束作用，降低厂房结构安全性。
（5）主要教训：该起重大事故暴露出部分生产经营单位安全意识淡薄，违法组织施工；场地出租单位以租代管现象突出，对出租场所安全检查流于形式；属地街道与行业管理部门对“六无工程”的隐患发现机制不健全，信息和管理衔接上存在盲区和薄弱环节。
6.山东威海荣成市福建海运“金海翔”号货轮“5·25”重大中毒窒息事故[13]
（1）事故概况：2019年5月25日15时6分，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮在威海荣成市山东西霞口修船有限责任公司船坞维修期间，因意外开启船用二氧化碳灭火系统，致使大量二氧化碳瞬间释放进货船机舱内，造成现场维修人员和船员10人中毒窒息死亡、19人受伤，直接经济损失1903万元。
事故发生后，国务院、应急管理部和山东省委、省政府高度重视，各级领导同志及时作出批示指示，要求全力做好事故处置和伤员救治工作，防止发生次生灾害，稳妥做好善后处理工作。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2019〕6号），对该起事故查处工作挂牌督办。省政府有关领导同志带领省应急厅、省卫生健康委、省工业和信息化厅等有关部门负责人和专家赶赴事故现场，指导和协助当地开展事故抢险、伤员救治和善后处理等工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，山东省人民政府于5月26日批准成立事故调查组，由省应急厅主要负责同志担任组长，省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省交通运输厅、省消防救援总队、山东海事局和威海市人民政府派员参加。同时邀请福建、江苏两省人民政府派员参与事故调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请船舶、消防等有关专家组成专家组，开展事故调查工作。省纪委、省监委成立“5·25”事故专门问责工作组，开展对相关责任人员调查并提出处置意见。
（2）事故经过：应福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮由国际航行船舶变更为国内航行船舶申请，为做好“金海翔”号货轮初次入级检验及初次法定检验准备工作，2019年5月25日上午，中国船级社青岛分社威海办事处验船师贺蓓蕾要求福建海运集团有限责任公司船技部机务主管潘其雄和“金海翔”号货轮三副李洪振及有关船员，提供船上消防栓和水龙带数量、二氧化碳钢瓶水压试验压力值、二氧化碳钢瓶铭牌及二氧化碳钢瓶数量等信息情况。11时1分至11时30分左右，潘其雄通过微信和电话联系“金海翔”号货轮船长郑寿云，让其落实贺蓓蕾有关要求。随后，郑寿云通过微信安排船上三副李洪振查看二氧化碳间钢瓶铭牌有关参数等情况。
14时42分，李洪振到二氧化碳间查看钢瓶顶部铭牌，由于钢瓶顶部距离二氧化碳间甲板187.5厘米，李洪振看不清楚钢瓶铭牌（李洪振身高170厘米），于是李洪振脚踏钢瓶支架，手扳钢瓶顶部，攀附在钢瓶上进行查看，在此过程中，李洪振触碰到瓶头阀的开启压柄，意外开启瓶头阀，导致钢瓶中的二氧化碳气体进入集流管，并发出气体释放声响，李洪振见状后将瓶头阀关闭（因其不了解瓶头阀结构，实际并未关闭）。此时，李洪振走出二氧化碳间，向在甲板上工作的船员江海宁等人连续数次寻求帮助，让其寻找船长，但无人去找船长。
14时43分至15时6分，李洪振两次与南通市海鸥救生防护用品有限公司陈宇峰微信通话联系，咨询处置措施。陈宇峰告诉李洪振，要用扳手将增压阀上两个驱动管（与集流管相通）拆掉，将进入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作过程中，因慌乱误抓了增压阀上的压柄，意外将增压阀打开，导致集流管内的二氧化碳进入驱动管路，瞬间将84个二氧化碳钢瓶的瓶头阀及通往机舱的总阀开启（另外16个二氧化碳钢瓶没有打开），大量二氧化碳气体排放至机舱内。
由于非正常启动二氧化碳灭火系统，没有事先预警和人员疏散时间（正常启动二氧化碳灭火系统有30秒声光报警），导致机舱内人员瞬间中毒窒息。因机舱内的甲板梯狭窄（60厘米），现场没有人员进行统一指挥和协调，造成抢救现场混乱，甲板梯多次发生堵塞，延长了机舱维修人员和施救人员在机舱内的时间，多数救援人员未佩戴有效防护装备进入机舱，扩大了中毒窒息死亡和受伤人员数量。事故发生时，机舱中共有作业人员38人，其中8人当场死亡，2人经医院抢救无效死亡，19人受伤（其中6人是进入机舱施救人员）。船用固定式二氧化碳灭火系统是目前国际上广泛应用的船载消防设备。主要用于船上机舱、货舱等发生火灾后，便携式灭火设备无法灭火，火势威胁船舶安全情况下进行集中释放以扑灭火灾的系统。《国际消防安全系统规则》中要求船上固定式二氧化碳灭火系统需在2分钟内将85%的气体注入至保护处所。正常操作程序是在需要启动二氧化碳灭火系统释放二氧化碳时，必须得到船长明确指示，确认所释放处所人员已全部撤离。
（3）事故应急处理情况：15时06分，船长郑寿云听到警报后立即手提便携式灭火器到达二氧化碳间查看，听到机舱有人求救，同船上人员王量打开机舱舱门，组织人员施救，分别拨打了120急救电话和119报警电话。15时11分，船上人员进入机舱施救，因未佩戴任何有效防护装备未果。15时13分，第一名被困人员被救出（位于最上面锅炉层）。15时16分至22分，船上人员佩戴紧急逃生呼吸装置进入机舱，第二名伤员被救出，同时将第三名伤员转移至锅炉层一侧通风处。15时23分，大量救援人员涌入，救出6名受伤较重人员，另有4名救援人员未佩戴有效防护装备进入机舱，造成受伤人数扩大。
15时13分，120指挥中心接到急救电话。15时22分，荣成市消防119指挥中心接到报警电话。15时40分左右，荣成市消防救援队伍到达现场，接管事故船舶的应急救援工作。15时48分，消防队员佩戴呼吸器进入机舱，布设临时应急管道对机舱底部进行通风。15时48分至16时20分，消防队员共救出被困人员14名。救援过程中，发现8人当场死亡，2人经医院抢救无效死亡，19名受伤人员第一时间被送往医院救治。16时30分左右，经消防队伍确认，现场搜救工作基本结束。
接报后，副省长刘强带领省应急厅、省卫生健康委、省工业和信息化厅等省有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导救援工作。威海市、荣成市政府及有关部门立即启动应急预案，迅速赶赴事故现场，展开救援工作。威海市委、市政府成立了由王鲁明书记、张海波市长任组长的事故救援领导小组，下设医疗救护、先期处置、善后处置、环保监测、舆情、综合协调、安全保障7个专项工作组，全力做好伤员救治、现场管控、后勤保障、对外协调、善后处置、环境监测、舆情应对等工作。此次事故救援，共投入专家、公安干警、机关干部、消防队员、医护人员、职工等213余人，调动车辆20余台，出动救护车14辆，消防车6辆。经检测，该事故对周边生态环境未造成影响。
（4）事故原因：三副李洪振在攀附二氧化碳钢瓶查看相关参数时，意外碰触打开钢瓶瓶头阀，导致钢瓶内二氧化碳气体进入管道系统。为防止管道内二氧化碳气体进入机舱，李洪振在不熟悉意外释放应急处置措施的情况下，按照陈宇锋电话指导，试图将二氧化碳气体泄放掉。李洪振拆卸过程中，因慌乱误抓打开了增压阀，由于南通市海鸥救生设备有限公司检修人员在船用二氧化碳灭火系统检修过程未结束的情况下，将二氧化碳气瓶接入到机舱总管路，致使84个钢瓶二氧化碳气体释放入机舱，造成人员中毒窒息。
（5）主要教训：一是福建省海运集团有限责任公司落实安全生产主体责任不到位。二是福建省海运集团有限责任公司安全教育培训缺位、安全质量管理体系落实不到位、应急管理不到位、风险分级管控和隐患排查治理机制不健全。三是南通市海鸥救生防护用品有限公司落实安全生产主体责任不到位。四是福建省有关职能部门、单位履行对福建省海运集团有限责任公司的安全生产监管职责不到位。五是江苏省有关职能部门、单位履行对南通市海鸥救生防护用品有限公司的安全生产监管职责不到位。六是中国船级社青岛分社威海检验处履行船舶检验职责不到位。
7.河南三门峡河南省煤气（集团）有限责任公司义马气化厂“7·19”重大爆炸事故[14]
（1）事故概况：2019年7月19日，河南省三门峡市河南省煤气（集团）有限责任公司义马气化厂C套空分装置发生重大爆炸事故，共造成15人死亡，16人重伤，爆炸产生冲击波导致周围群众175人轻伤，直接经济损失8170.008万元。
（2）事故原因：事故企业C套空分装置冷箱发生泄漏没有及时处置，富氧液体泄漏至珠光砂中，使碳钢冷箱构件发生低温脆裂，导致冷箱失稳坍塌，冷箱及铝质设备倒向东偏北方向，砸裂东侧500立方米液氧贮槽，大量液氧迅速外泄到周边正在装车的液氧运输车辆发生第一次爆炸，随后铝质填料、筛板等在富氧环境下发生第二次爆炸。
（3）主要教训：一是事故企业重生产轻安全，安全红线意识不强。不遵守企业技术操作规程，装置出现隐患没有及时处置；设备专业管理存在重大缺陷，备用空分设备管理不善，需要启用时无法启动；安全管理制度不落实，未按要求履行隐患排查责任。二是河南省煤气（集团）有限责任公司安全生产主体责任落实不到位。停车检修制度不落实，未按规定督促义马气化厂及时停车检修，治理安全隐患。三是河南能源化工集团有限公司安全意识不强，制度建设存在重大缺陷，安全管理存在重大漏洞。四是三门峡市及义马市党委政府和有关部门属地安全监管责任落实不到位，督促事故企业开展防风险除隐患工作不力。
8.浙江省宁海县“9·29”重大火灾事故[15]
（1）事故概况：2019年9月29日13时10分许，位于浙江省宁波市宁海县梅林街道梅林南路195号的宁波锐奇日用品有限公司（以下简称“锐奇公司”）发生一起重大火灾事故，造成19人死亡、3人受伤（其中2人重伤、1人轻伤），过火总面积约1100平方米，直接经济损失约2380.4万元。
事故发生后，党中央、国务院有关领导和省委、省政府主要领导高度重视，分别作出重要批示、指示，要求抓紧抢救伤员，认真查明事故原因，依法依规严肃处理。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等规定，经省政府批准，2019年10月1日成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省自然资源厅、省建设厅、省总工会、省消防救援总队和宁波市人民政府派员参加的宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请火灾调查专家全程参与调查。
（2）事故经过：2019年9月29日13时10分许，锐奇公司员工孙常松在厂房西侧一层灌装车间用电磁炉加热制作香水原料异构烷烃混合物，在将加热后的混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火燃烧。孙常松未就近取用灭火器灭火，而采用纸板扑打、覆盖塑料桶等方法灭火，持续4分多钟，灭火未成功。火势渐大并烧熔塑料桶，引燃周边易燃可燃物，一层车间迅速进入全面燃烧状态并发生了数次爆炸。13时16分许，燃烧产生的大量一氧化碳等有毒物质和高温烟气，向周边区域蔓延扩大，迅速通过楼梯向上蔓延，引燃二层、三层成品包装车间可燃物。13时27分许，整个厂房处于立体燃烧状态。
（3）事故应急处理情况：13时14分，宁海县消防救援大队（原宁海县公安消防大队，下同）接到报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。宁波市、宁海县人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，主要负责同志立即赶赴现场，调动消防、公安、应急管理等有关单位参加应急救援，共出动消防车25辆、消防救援人员115人。现场明火于15时许被扑灭。因西侧建筑随时可能发生爆炸，且建筑物燃烧导致楼板坍塌或变形，随时可能形成二次坍塌，经建筑结构专家安全评估不宜立即采取内攻搜救。风险排除后，9月30日凌晨3时20分许，搜救人员进入西侧建筑三层包装车间，在西南角发现18名遇难人员；4时10分许，在西侧建筑一层灌装车间南侧又发现1名遇难人员，事故遇难的19人均被发现。截至9月30日傍晚，事故现场残存化学品储存罐体已全部处置完毕，由宁波市北仑环保固废有限公司运往北仑区进行专业处置。
（4）事故原因：该起事故的直接原因是锐奇公司员工孙常松将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火并蔓延成灾。
（5）主要教训：宁波锐奇厂房建筑消防安全基础条件差，耐火等级低，疏散楼梯数量不足；违章搭建厂棚，占用间距，在厂房建筑窗口设置影响人员逃生的铁栅栏；公司安全生产和消防安全主体责任不落实，未确定专门安全管理人员，超量、混合存放易燃可燃物品，安全管理混乱；员工未经安全培训，不了解岗位火灾危险性，安全知识和逃生自救能力匮乏。
9.广西壮族自治区河池市南丹县庆达惜缘矿业投资有限公司“10·28”重大坍塌事故[16]
（1）事故概况：2019年10月28日，广西壮族自治区河池市南丹庆达惜缘矿业投资公司（以下简称“庆达矿业公司”）大坪村矿区锌银铅锑锡铜矿2号窿口内发生坍塌事故，造成13人死亡。
（2）事故原因：庆达矿业公司在315米中段利用已封闭的废旧巷道，以及新开挖掘进的巷道到达445米水平，超出庆达公司采矿权范围1.3公里以上（平时设有密闭，以躲避监管部门检查）进入相邻矿山广西华锡集团铜坑矿已充填的采空区下方盗采边缘矿体。事故巷道靠近铜坑矿采空区冒落带。该区域上下都是铜坑矿的采空区和充填体，由于下部采空区发生垮塌，带动上部充填体和围岩发生垮落，产生冲击地压，导致人员受到冲击波伤害以及掩埋造成死亡。
（3）主要教训：一是事故企业法治意识、安全意识淡薄，无视国家安全生产法律法规，无视矿工生命安全，对各级监管部门关于矿山安全生产要求置若罔闻，违法违规甚至非法生产。二是地方有关部门监管执法不到位，对企业长期盗采资源等非法违法行为打击不力、执法不严。三是地方政府安全发展理念不牢、安全生产红线意识不强，没有处理好安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，地方矿业秩序混乱。
10.云南省临沧市凤庆县云凤高速安石隧道“11·26”重大事故[17]
（1）事故概况：2019年11月26日17时21分许，由贵州省公路工程集团有限公司承建的云凤高速公路安石隧道岀口端右洞掌子面退回5至10米区域突发突泥涌水，距掌子面42米正在进行仰拱施工的6名作业工人被困，工友当即自发组织现场救援。18时10分许，发生二次突泥涌水，造成前去救援的7名工人被困，两次灾害共造成13人遇险失联，9人遇险受伤，合计受灾22人。12月4日中午15时，现场救援工作结束，共搜救出13名遇险人员，其中12人遇难。
（2）事故原因：涉事企业存在瞒报情况，事故发生后没及时上报，导致专业救援未能及时开展。
11.浙江省海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”重大污水罐体坍塌事故[18]
（1）事故概况：2019年12月3日，浙江省嘉兴海宁市许村镇荡湾工业园区内海宁市龙洲印染有限责任公司（以下简称“龙洲公司”）发生污水罐体倒塌，砸中邻近海宁市都彩纺织有限公司、海宁市亿隆纺织有限公司部分车间，罐体内大量污水向厂房内倾泄，造成10人死亡、3人重伤。
（2）事故原因：企业事故污水罐的设计存在缺陷、罐壁钢板材料不符合标准要求、罐体施工过程中焊接质量存在严重问题，污水渗入焊缝未焊透区域，发生氧化腐蚀，使其强度持续减弱，导致焊缝处在水的静压力下发生破裂，进而罐体发生坍塌。
（3）主要教训：一是事故企业安全主体责任不落实，将技改项目发包给无设计资质的设计单位、无施工资质的施工单位，工程建设过程中未按规定聘请监理公司对施工过程进行监理。二是事故企业安全意识薄弱，未识别技改项目带来新的安全风险，对污水存储设施存在的安全隐患视而不见，设施一直带病运转。三是地方政府及有关职能部门在对企业环保建设项目“三同时”审查过程中，未依照相关法律法规和有关要求，认真组织开展备案、验收、监督、检查等工作。
12.湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大事故[19]
（1）事故概况：2019年12月4日，湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区发生爆炸事故，造成13人死亡、13人受伤。
（2）事故原因：据初步调查，爆炸发生在石下工区包装作业区域，事发时大量工人正在11、12、13号包装工房（危险等级为1.3级）进行包装作业。据视频和技术分析，引发事故的直接原因是，工人搬运半成品时，半成品与盛装工具摩擦着火，继而引发包装工房内堆放的成品、半成品燃烧、爆炸。由于产品超大规格、超大药量（超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上），成品、半成品整体爆炸，且作业现场严重超人员、超药量，导致群死群伤。
（3）主要教训：一是企业存在多股东各自组织生产、分包转包生产工位、超许可范围生产违禁产品和作业现场超核定药量和人员等严重违法违规问题。二是企业长期以出口为名生产不符合我国强制性国家标准的超标违禁产品，出口环节安全监管存在漏洞，超标违禁产品出口“一路绿灯”。三是事故发生后，当地隐瞒死亡人数，性质恶劣，影响极坏。四是属地安全监管责任不落实，未能及时发现并制止企业违法违规行为。