2020年全国重特大生产安全事故

二、2020年全国重特大生产 安全 事故

2020年度未发生特别重大生产安全事故,发生重大生产安全事故7起:

1.福建泉州欣佳酒店“3·7”重大坍塌事故[20]

(1)事故概况:2020年3月7日19时14分,位于福建省泉州市鲤城区的欣佳酒店所在建筑物发生坍塌事故,造成29人死亡、42人受伤,直接经济损失5794万元。事发时,该酒店为泉州市鲤城区新冠肺炎疫情防控外来人员集中隔离健康观察点。

事故发生后,党中央、国务院高度重视。习近平总书记第一时间作出重要指示,要求全力抢救失联者,积极救治伤员,强调当前全国正在复工复产,务必确保安全生产,确保不发生次生灾害。李克强总理立即作出重要批示,要求全力搜救被困人员,及时救治伤员,并做好救援人员自身防护,尽快查明事故原因并依法问责。丁薛祥、孙春兰、刘鹤、王勇、赵克志等领导同志也作出批示,提出明确要求。应急管理部、住房和城乡建设部等有关部门及时派出工作组连夜赶赴现场,指导抢险救援、事故调查和善后处置等工作。国家卫生健康委调派医疗卫生应急专家组,支援当地开展伤员救治等卫生应急处置工作。

这起事故死亡人数虽然未达到特别重大事故等级,但性质严重、影响恶劣,依据有关法律法规,经国务院批准,成立了由应急管理部牵头,公安部、自然资源部、住房和城乡建设部、国家卫生健康委、全国总工会和福建省人民政府有关负责同志参加的国务院福建省泉州市欣佳酒店“3·7”坍塌事故调查组(以下简称“事故调查组”),并分设技术组、管理组、综合组。同时,设立专家组,聘请工程勘察设计、工程建设管理、建设工程质量安全管理、公共安全等方面的专家参与事故调查工作。按照中央纪委国家监委的要求,福建省纪委监委成立责任追究审查调查组,对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。

事故调查组认定,福建省泉州市欣佳酒店“3·7”坍塌事故是一起主要因违法违规建设、改建和加固施工导致建筑物坍塌的重大生产安全责任事故。

(2)事故经过:事故调查组查明,2020年3月7日17时40分许,欣佳酒店一层大堂门口靠近餐饮店一侧顶部一块玻璃发生炸裂。18时40分许,酒店一层大堂靠近餐饮店一侧的隔墙墙面扣板出现2毫米至3毫米宽的裂缝。19时06分许,酒店大堂与餐饮店之间钢柱外包木板发生开裂。19时09分许,隔墙鼓起5毫米;两三分钟后,餐饮店传出爆裂声响。19时11分许,建筑物一层东侧车行展厅隔墙发出声响,墙板和吊顶开裂,玻璃脱胶。19时14分许,目击者听到幕墙玻璃爆裂巨响。19时14分17秒,欣佳酒店建筑物瞬间坍塌,历时3秒。事发时楼内共有71人被困,其中外来集中隔离人员58人、工作人员3人(1人为鲤城区干部、2人为医务人员)、其他入住人员10人(2人为欣佳酒店服务员、5人为散客、3人为欣佳酒店员工朋友)。

(3)事故原因:事故单位将欣佳酒店建筑物由原四层违法增加夹层改建成七层,使建筑物达到极限承载能力并处于坍塌临界状态,加之事发前对底层支承钢柱违规加固焊接作业引发钢柱失稳破坏,导致建筑物整体坍塌。事故调查组通过对事故现场进行勘查、取样、实测,并委托国家建筑工程质量监督检验中心、国家钢结构质量监督检验中心、清华大学等单位进行了检测试验、结构计算分析和破坏形态模拟,逐一排除了人为破坏、地震、气象、地基沉降、火灾等可能导致坍塌的因素,查明了事故发生的直接原因。

(4)事故应急处理情况:事故发生后,应急管理部和福建省委、省政府立即启动应急响应。应急管理部、住房和城乡建设部负责同志率领工作组连夜赶赴现场指导救援,福建省和泉州市、鲤城区党委政府主要负责同志及时赶赴现场,应急管理部主要负责同志与现场全程连线,各级政府以及公安、住建等有关部门和单位积极参与,迅速组织综合性消防救援队伍、国家安全生产专业救援队伍、地方专业队伍、社会救援力量、志愿者等共计118支队伍、5176人开展抢险救援。2020年3月7日19时35分,泉州市消防救援支队所属力量首先赶到事故现场,立即开展前期搜救。随后,福建省消防救援总队从福州、厦门、漳州等9个城市及训练战勤保障等10个支队调集重轻型救援队、通信和战勤保障力量共1086名指战员,携带生命探测仪器、搜救犬以及特种救援装备,进行救援处置。国家卫生健康委、福建省卫生健康委调派56名专家赶赴泉州支援伤员救治,并在事故现场设立医疗救治点,调配125名医务人员、20部救护车驻守现场,及时开展现场医疗处置、救治和疫情防控工作。经过112小时全力救援,至3月12日11时04分,人员搜救工作结束,搜救出71名被困人员,其中42人生还,29人遇难。整个救援过程行动迅速、指挥有力、科学专业,效果明显。救援人员、医务人员无一人伤亡,未发生新冠肺炎感染,未发生次生事故。

(5)主要教训:

第一,“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立。福建省有关部门和泉州市对违法建筑长期大量存在的重大安全风险认识不足,没有树牢底线思维和红线意识,安全隐患排查治理流于形式。鲤城区片面追求经济发展,通过“特殊情况建房”政策为违法建设开了绿灯后,实际执行过程中背离了“解决辖区内部分群众住房困难”的初衷,口子越开越大,将大量没有审批手续、未经安全审查的建筑由非法转为合法,5年违规批准9批208宗,虽要求加强后续监管,但实际上不管不问,放任违法建设、违规改造等行为长期存在,埋下重大安全隐患。鲤城区、常泰街道在新冠肺炎疫情防控中风险意识严重不足,在未进行任何安全隐患排查的情况下,仓促将欣佳酒店确定为外来人员集中隔离观察点,并安排大量人员入住,导致事故伤亡扩大。一些地区特别是基层党委政府只顾发展不顾安全、只顾防疫不顾安全的问题仍然突出,没有把“生命至上、安全第一”理念真正落实到行动上,没有守住安全底线,最终酿成惨烈事故。

第二,依法行政意识淡薄。鲤城区在明知违反国家建设和土地有关法律法规规定的情况下,以不印发文件、不公开发布的形式,违规出台并实施“特殊情况建房”政策,以特殊情况建房领导小组会议意见代替行政审批,越权批准欣佳酒店建筑物等违法建设项目,致使大量未经安全审查、不符合安全条件的建筑披上了“符合政策”的外衣并长期存在。常泰街道明知欣佳酒店建筑物违规,却同意上报为“特殊情况建房”。泉州市对鲤城区存在的“特殊情况建房”问题失察,类似情况在该市的丰泽区、晋江市也同样存在。全面依法治国是治国理政的基本方略,“法无授权不可为”是政府行政的基本准则,任何人办任何事都不能超越法律权限,但仍有一些地区党委政府依法办事、依法行政意识不强,违规设置、违规行使超越法律的权限,这本身就是违法行为,也必须承担法律责任。

第三,监管执法严重不负责任。欣佳酒店建筑物在没有取得建设用地规划许可、建设工程规划许可、没有履行基本建设程序的情况下,却“平地起高楼”,泉州市、鲤城区的规划、住建、城管、公安等部门对此长期视而不见,在国家和省市组织开展的多次违法建设专项整治行动、“两违”(违法用地、违法建设)综合治理中,明知该建筑为违法建筑,却未按专项行动要求和违法建设认定标准进行整治和拆除;对欣佳酒店开展日常检查数十次,发现第四、五层未取得特种行业许可证对外营业,但未依法处理。常泰街道明知欣佳酒店新建、改建、装修、加固长期存在违法行为,未采取任何制止和纠正措施。欣佳酒店建筑物在长达8年的时间里,新建、改建、加固一路都是严重违法违规行为,有关部门多次现场查处,但未一盯到底、执行到位,失之于宽、失之于软,实际上纵容了企业的违法行为。

第四,安全隐患排查治理形式主义问题突出。党中央、国务院多次部署防范化解重大安全风险工作,国家有关部门和福建省开展过多次房屋安全隐患排查整治专项行动。泉州市、鲤城区、常泰街道虽层层部署,但安全风险隐患排查不认真、不扎实,甚至走形式、走过场,使欣佳酒店建筑物这种存在严重安全隐患的建筑均能顺利过关。2019年2月至3月的房屋安全隐患专项排查中,常泰街道基层检查人员对欣佳酒店建筑物仅抄写门牌号、层数,以及在报表中填写“建成后未改造”“暂无风险”等就完成了现场排查,最终在《福建省房屋安全信息管理系统》中录入“暂无安全隐患,不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形”的不实结论并层层上报,存在严重的形式主义问题。

第五,相关部门审批把关层层失守。行政审批是确保企业合法合规的重要程序,但有关部门材料形式审查辨不出真假、现场审查发现不了问题,甚至与不法业主沆瀣一气,使不符合要求的项目蒙混过关、长期存在。泉州市、鲤城区消防机构未发现欣佳酒店申报材料中相关证件伪造、缺失、失效等问题,消防设计备案、竣工验收消防备案把关不严。鲤城区公安部门有关审批人员与欣佳酒店不法业主内外勾结,授意用房屋产权证明代替产权证,在明知没有房产证的情况下出具虚假现场检查验收意见,在没有受理材料、没有现场检查验收、没有任何审批的情况下,违规为欣佳酒店变更特种行业许可证,事故发生后又补写相关档案。常泰街道违规为欣佳酒店出具虚假的房屋产权证明材料,为其办理旅馆特种行业许可开了“绿灯”。

第六,企业违法违规肆意妄为。欣佳酒店的不法业主在未取得建设用地规划许可、建设工程规划许可、未履行基本建设程序、未办理施工许可和加固工程质量监督手续,且未组织勘察、设计的情况下,多次违法将工程发包给无资质施工人员,自2012年以来多次通过刻假章、办假证、提交假材料等方式申办行政许可,新建、改建、装修、加固和获取资质等各个环节“步步违法”,在明知楼上有大量人员住宿的情况下违规冒险蛮干,最终导致建筑物坍塌,对法律毫无敬畏之心。一些建筑设计、装修设计、工程质量检测、消防检测等中介服务机构,为了自身利益甘当不法企业的“帮凶”,违规承接业务甚至出具虚假报告。能否保证安全生产,企业是最直接最关键的因素,有关部门必须综合运用各种手段、采取有力有效措施,倒逼企业切实承担起安全生产主体责任,才能掌握安全生产工作的主动权。

2.沈海高速浙江温岭段“6·13”液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故[21]

(1)事故概况:2020年6月13日16时41分许,位于台州温岭市的沈海高速公路温岭段温州方向温岭西出口下匝道发生一起液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故,造成20人死亡,175人入院治疗(其中24人重伤),直接经济损失9477.815万元。

事故发生后,党中央、国务院高度重视,李克强总理、孙春兰副总理、刘鹤副总理、王勇国务委员、赵克志国务委员等领导同志先后作出重要批示,要求科学有效地做好搜救工作,最大程度减少伤亡。公安部、应急管理部、交通运输部等部门派员赶赴事故现场,指导抢险救援和善后处理工作。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规,6月14日,经省政府同意,成立了由省应急管理厅牵头,省公安厅、省交通运输厅、省市场监管局、省经信厅、省建设厅、省总工会等部门及温州市、台州市政府有关负责同志参加的沈海高速温岭段“6·13”液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作。同时聘请国内交通、车辆、爆炸、特种设备等方面的权威机构和专家参加事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实党中央、国务院领导同志重要指示批示精神,坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证等方法,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了关于事故防范措施的建议。

事故调查组认定,沈海高速温岭段“6·13”液化石油气运输槽罐车爆炸事故是一起液化石油气运输槽罐车超速行经高速匝道引起侧翻、碰撞、泄出,进而引发爆炸的重大生产安全责任事故。

(2)事故经过:2020年6月13日5时51分,浙CM9535/浙CF138挂槽罐车从温州昌泰电力燃气有限公司梅屿储备站出发驶往宁波,11时45分到达宁波百地年液化石油气有限公司,充装25.36吨液化石油气后于13时02分出发返回温州。16时40分54秒该车驶入沈海高速公路温州方向温岭西出口匝道,16时41分16秒半挂车后部开始向右倾斜,16时41分18秒车体完全向右侧翻,碰擦匝道外侧旋转式防撞护栏并向前滑行,16时41分19秒罐体与匝道跨线桥混凝土护栏端头发生碰撞,罐体破裂、解体,牵引车和半挂车分离,其中罐体残片及半挂车呈不同方向飞出,罐体中的液化石油气迅速泄出、汽化、扩散并蔓延。16时42分58秒,扩散至沈海高速公路温州往宁波方向跨线立交桥下的石油气首先发生爆燃,火势向西蔓延,16时43分6秒发生大面积剧烈爆炸。事故造成重大人员伤亡,附近车辆、道路、周边良山村部分民房、厂房不同程度损坏。

(3)事故原因:事故调查组通过深入调查和综合分析,认定事故的直接原因是谢志高驾驶车辆从限速60公里/小时路段行驶至限速30公里/小时的弯道路段时,未及时采取减速措施导致车辆发生侧翻,罐体前封头与跨线桥混凝土护栏端头猛烈撞击,形成破口,在冲击力和罐内压力的作用下快速撕裂、解体,罐体内液化石油气迅速泄出、汽化、扩散,遇过往机动车产生的火花爆燃,最后发生蒸汽云爆炸。

(4)事故应急处理情况:2020年6月13日16时42分许,温岭市110指挥中心接到群众报警后立即电话告知温岭市应急管理局应急值班中心。温岭市应急管理局立即启动应急联动预案,组织公安、建设、交通运输、卫生健康、行政执法、生态环境、供电、消防、供水等相关应急联动部门及抢险救援专家、队伍迅速赶赴现场,全力做好现场灭火、伤员救治、现场勘查、交通疏导和秩序维护等工作。

应急管理部党委书记黄明持续调度指导事故处置工作,副部长孙华山赶赴现场指导。时任省委书记车俊立即作出批示,统筹指挥,并赴当地指导工作,主持召开省委常委会对做好事故处置和安全生产工作作出部署。时任省长袁家军连夜赶赴事故现场指导抢险救援和伤员救治,对事故善后处理提出具体要求。时任省委常委、常务副省长冯飞与朱国贤、王昌荣、王双全、高兴夫、成岳冲、刘小涛等省领导就做好事故处置和善后工作或赶赴现场或作出指示批示。

按照国务院领导同志批示指示要求,省委、省政府迅速行动,有力有序组织事故处置。紧急调集14支专业救援队驰援温岭,组织危化、建筑等领域专家赶赴现场指导救援。现场救援共投入大型抢险救援设备30多台(套),出动各类救援车辆151辆、医疗救护车38辆,参与救援人员2660多人次。自事故发生起至14日8时,14小时内完成现场搜救。立即成立医疗救治工作专班,组织630多名医疗专家和医护人员参与伤员救治。在做好“分类检伤,集中救治”的同时,根据伤势评估,分两批将22名危重症伤员及时送到浙医二院救治。同时,台州、温岭两级政府迅速成立家属接待工作专班,对遇难、重伤人员家属落实专人对接,对房屋受损群众做好临时安置,全力保障群众基本生活。遇难人员家属已全部签订赔偿协议并及时得到赔付。该事故善后处理平稳有序,未引起次生性社会治理问题。

(5)主要教训:一是企业安全生产主体责任严重不落实。瑞安市瑞阳危险品运输有限公司无视国家有关危化品运输的法律法规,未严格开展GPS动态监控、安全教育管理、如实上传电子路单等工作,存在车辆挂靠经营等违规行为,GPS监管平台运营服务商违规协助企业逃避监管。二是有关行业协会未如实开展安全生产标准化建设等级评定工作。未发现企业自评报告弄虚作假、监控人员配备不符合规定等问题,违规发放安全生产标准化建设等级证明,违规将不合格的年度核查评定为合格。三是事故路段匝道业主、施工、监理等单位在防撞护栏施工过程中未严格履行各自职责,防撞护栏搭接施工不符合标准规范和设计文件要求。四是有关地方党委政府安全发展理念树立不牢固,安全生产领导责任落实不到位。地方政府交通运输、公安、公路管理等部门,对危化品运输、公路建设养护、工程质量监督等方面安全风险管控和监管执法存在漏洞。

3.山西临汾聚仙饭店“8·29”重大坍塌事故[22]

(1)事故概况:2020年8月29日9时40分许,山西省临汾市襄汾县陶寺乡陈庄村聚仙饭店(以下简称“聚仙饭店”)发生坍塌事故,造成29人死亡、28人受伤,直接经济损失1164.35万元。

(2)事故原因:聚仙饭店建筑结构整体性差,经多次加建后,宴会厅东北角承重砖柱长期处于高应力状态。北楼二层部分屋面预制板长期处于超荷载状态,在其上部高炉水渣保温层的持续压力下,发生脆性断裂,形成对宴会厅顶板的猛烈冲击,导致东北角承重砖柱崩塌,最终造成北楼二层南半部分和宴会厅整体坍塌。

(3)事故应急处理情况:事故发生后,应急管理部、住房和城乡建设部等部门立即派出联合工作组赶赴现场指导处置工作。山西省临汾市迅速组织应急、消防、公安、卫健、人武及相关救援人员900余人,出动大型救援装备车辆20余辆、救护车15辆,全力搜救被困人员。经过18个小时持续救援,先后从废墟中搜救出57名被困人员,其中28人生还。

(4)主要教训:一是聚仙饭店经营者长期违法占地,多次通过不正当手段取得未经审批的集体土地建设用地使用证,拒不执行原襄汾县国土资源等部门的行政处罚和人民法院的裁定。二是聚仙饭店经营者先后8次违规扩建,从未经过专业设计、无资质且不按规范施工,也从未经过竣工验收,仅依靠包工头和个人想法,建设全程无人管无人查,房屋质量安全无保障。三是聚仙饭店经营者擅自将自建农房从事经营活动,未对建筑安全隐患排查整治,安全生产主体责任不落实。四是襄汾县陶寺乡政府和陈庄村“两委”未认真履行属地管理职责,对农村自建房改为经营活动场所的管控缺失,未按要求对擅自改建扩建加层、野蛮装修和违法违规建房等进行重点排查整治。五是临汾市襄汾县政府及有关部门行政审批和监管执法不严,违规将加盖政府公章的空白集体土地建设用地使用证提前发给各乡镇,违规对过期证照办理延期。在政府开展的多轮打击违法占地、非农建设整治等行动中,监管执法人员均未对该饭店长期的违法违规行为予以有效制止查处。

4.重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故[23]

(1)事故概况:2020年9月27日0时20分,重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿(以下简称“松藻煤矿”)发生重大火灾事故,造成16人死亡、42人受伤,直接经济损失2501万元。

(2)事故原因:松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积,起火点63.3米标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口,内部沉积粉煤;磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星,点燃回程托辊破口内积存粉煤。胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况,电话通知地面集控中心停止胶带运行,紧急停机后静止的胶带被引燃,胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风,火势增强,引起胶带和煤混合燃烧。火灾烧毁设备,破坏通风设施,产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324-1采煤工作面,造成重大人员伤亡。

(3)主要教训:一是松藻煤矿重效益轻安全。该矿职工已经检查出二号大倾角胶带巷浮煤多,下托辊、上托架损坏变形严重等问题和隐患,并向煤矿矿长等管理人员进行了报告,但该矿矿长毫无“红线”意识,为不影响矿井正常生产未立即停产,而是计划在国庆节停产检修期间更换,并要求整治工作不能影响胶带运煤,让胶带运输机“带病运行”。二是矿井安全管理混乱。二号大倾角运煤上山胶带防止煤矸洒落的挡矸棚维护不及时,变形损坏,皮带运行中洒煤严重,皮带下部煤矸堆积多、掩埋甚至卡死下托辊,少数下托辊被磨平、磨穿,已磨损严重的皮带与卡死的下托辊滑动摩擦起火;煤矿没有按规定统一管理、发放自救器,有的自救器压力不够。三是重庆能源集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位,对所属煤矿安全实行四级管理,职能交叉、职责不清,责任落实层层弱化。

5.山西太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司“10·1”重大火灾事故[24]

(1)事故概况:2020年10月1日13时许,山西省太原市迎泽区小山沟村台骀山景区冰雕馆发生一起重大火灾事故,造成13人死亡、15人受伤。

(2)事故原因:当日景区10kV供电系统故障维修结束恢复供电后,景区电工在将自备发电机供电切换至市电供电时,进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作,在照明线路上形成的冲击过电压击穿装饰灯具的电子元件造成短路;火车通道内照明电气线路设计、安装不规范,采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障,持续的短路电流造成电子元件装置起火,引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料,进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。

(3)主要教训:一是企业无视国家法律法规和政策规定,在未取得有关部门行政审批手续的情况下,长期进行违法占地、违法建设等活动。二是企业在游乐场馆建设中没有使用正规的设计、施工、监理、验收单位进行建设,致使电气线路敷设、接地短路保护和逃生通道、安全出口的设置等不符合安全要求,甚至人为封堵冰雕馆安全出口。三是企业违规在人员密集场所使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃保温材料。四是企业负责人安全意识淡薄,未建立安全生产管理机构、配备专兼职安全管理人员、健全全员安全生产责任制,安全隐患排查、整治、整改走过场,安全管理流于形式。五是地方政府没有正确处理安全与发展的关系,有关部门安全监管责任不落实。

6.湖南衡阳源江山煤矿“11·29”重大透水事故[25]

(1)事故概况:2020年11月29日11时30分,湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿(以下简称“源江山煤矿”)发生重大透水事故,造成5人死亡、8人失联,直接经济损失3484.03万元。

(2)事故原因:源江山煤矿超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式开采急倾斜煤层,在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒,导通上部导子二矿-350m至-410m采空区积水,大量老空积水迅速溃入源江山煤矿-500m水平,并迅速上升稳定至-465m,导致井巷被淹,造成重大人员伤亡。

(3)主要教训:一是源江山煤矿长期超深越界,盗采国家资源。该矿2011年以前就已经越界开采,2019年年底就超深越界至-500m水平;通过篡改巷道真实标高、不在图纸上标注、井下设置活动铁门密闭、不安装监控系统和人员定位系统等方式逃避安全监管,长期盗采国家资源。二是源江山煤矿违法组织生产。该矿在安全生产许可证注销、地方政府下达停产指令、等待技改期间,擅自拆除提升绞车和入井钢轨封条、切断主井井口视频监控电源,昼停夜开,仅2020年就生产出煤5.56万吨。三是源江山煤矿使用国家明令禁止的工艺,以包代管,生产组织混乱。该矿采用巷道式采煤,坑木支护,采掘布局混乱,多头作业,通风系统不健全,未设立2个安全出口,有的采煤工作面使用压风管路通风;将井下采掘作业承包给多个私人包工队,以包代管,仅事故区域就有3个包工队。四是源江山煤矿在老空水淹区域下违规开采急倾斜煤层。该矿在-500m水平61煤采掘期间,明知工作面上方采空区存在积水,仍然心怀侥幸,冒险蛮干,在老空水淹没区域下违规开采急倾斜煤层。五是源江山煤矿违规申领火工品且管理混乱。该矿明知其属于停工停产待建矿井,多次借整改之名违规向耒阳市公安局民爆大队申领火工品;在公安机关清缴火工品期间,擅自拆除民爆物品仓库封条,使用火工品组织生产,并采取多领少用的方式,违规处置剩余火工品。

7.重庆永川吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故[26]

(1)事故概况:2020年12月4日17时17分,重庆市胜杰再生资源回收有限公司(以下简称“胜杰回收公司”)在重庆市永川区吊水洞煤业有限公司(以下简称“吊水洞煤矿”)回收设备时发生重大火灾事故,造成23人死亡、1人重伤,直接经济损失2632万元。

(2)事故原因:胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时,回撤人员在-85m水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割2#、3#水泵吸水管,掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢,油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气,在火风压作用下蔓延至进风巷,造成人员伤亡。

(3)主要教训:一是吊水洞煤矿未按上报的回撤方案组织回撤作业。上报给地方政府和有关部门的撤出井下设备报告及回撤方案中,隐瞒了已将井下回撤工作交由胜杰回收公司组织实施的事实,且上报的回撤方案中未将井下水泵列入回撤设备清单,但实际对水泵进行了回撤。二是胜杰回收公司不具备煤矿井下作业资质,井下设备回撤作业现场管理混乱,安排未取得焊接与热切割作业证的人员在井下进行切割作业,在-85m水泵硐室气割水管前,未采取措施清理或者隔离焊碴、防止飞溅掉落到存有岩层渗出油的吸水井的措施。三是吊水洞煤矿和胜杰回收公司安全管理混乱。未落实煤矿入井检身制度,入井人员未随身携带自救器,隐患排查治理不到位。