肿瘤局部扩展所致的表现
二、肿瘤局部扩展所致的表现
（一） 眼部症状
鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球有关的神经时已属晚期，但仍有15%的患者以此症状而就诊。肿瘤侵犯眼部所引发的临床表现主要有:复视(最多见)、眼球活动受限、视力障碍（严重者甚至失明）、突眼、视野缺损、神经麻醉性角膜炎、眼底改变（可见视神经乳头萎缩、水肿）、颈交感神经综合征等。鼻咽癌侵入眼眶的途径，经尸解证实符合Lederman的观点（3），即包括以下途径:
（1）经颅内侵入眼眶:肿瘤经颅内动脉管或破裂孔侵犯颅内海绵窦区，再向前由眶上裂到达眼眶，此途径是最常见的直接侵犯途径。
（2）经颅外扩展至眼眶:①翼管—翼腭窝通路:肿瘤由鼻咽腔经翼管进入翼腭窝，经眶尖进入眼眶。翼管一般很小，只有当翼板基底部广泛破坏后，才由此路进入眶内。这条通路在翼腭窝可侵犯三叉神经第2支(上颔支)，由此通路又可进入颞下窝，但较少合并视神经和动眼神经的损害。②鼻腔—蝶腭孔通路:肿瘤进入后鼻孔、鼻腔后，经蝶腭孔进入翼腭窝，再经眼眶尖或眶下裂进入眼眶或颞下窝。由于蝶腭孔大部分由腭骨的眶突组成，介于筛骨和上颌骨之间，位于眼眶的底部近眶尖处，因此蝶腭孔的受累，实质上也就是眶尖受侵犯。③鼻腔—后组筛窦通路:鼻咽癌进入鼻腔后，易侵犯后组筛窦 ，破坏筛窦纸样板进入眼眶（4）。
临床上，可通过症状、体征，结合影像学检查对患者的侵犯情况作出正确估计。复视、眼球活动障碍是由支配眼球运动的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经损伤所致。视力障碍是由于第Ⅱ对颅神经受侵所致；突眼则是癌瘤向眼眶内侵犯的结果；若肿瘤先扩展至颅内，然后侵入眼眶，临床上常先有第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经的症状，而后才有突眼，若肿瘤先经颅外通路进入眼眶，则常先出现突眼，而不一定出现上述颅神经症状，此时病人除有突眼外，鼻侧常可触及肿块及出现泪囊阻塞症状，影像学检查可显示筛窦及眼眶内侧壁骨质的破坏。
（二） 局部扩展所致的综合征
（1）海绵窦综合征(也称岩蝶综合征):这是鼻咽癌病人特有的症状。原发于咽鼓管区周围的肿瘤沿咽旁筋膜扩展至岩蝶骨区(包括破裂孔、颞骨岩尖、卵圆孔、圆孔、蝶骨裂、海绵窦等)，此区内有第Ⅱ～Ⅵ对颅神经经过，易受癌瘤侵犯，第Ⅵ对颅神经即外展神经常首先受累，以下顺次为第Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ、Ⅱ对神经，最后出现麻醉性眼盲，这些神经干一般都在颅内受侵、突眼症状较少见。
（2）垂体—蝶骨综合征:鼻咽癌直接向上侵犯蝶骨体、蝶窦和后组筛窦，累及垂体窝，损害视神经，产生双目失明。还可进一步扩展至海绵窦产生第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经损害症状。眼底检查可发现视神经乳头原发性萎缩。
（3）眼眶综合征:鼻咽癌直接侵犯眼眶或累及眼球运动神经的周围分支，引起相应眼球运动肌肉的瘫痪。三叉神经眼支及视神经均可受累。肿瘤侵犯鼻腔后，也可经上颌窦或前组筛窦扩展至眶内。
（4）Trotter三联征:原发于鼻咽侧壁的肿瘤可向前发展侵犯软腭，并可进入颌咽间隙压迫三叉神经下颌支，而产生①听力下降；②软腭运动障碍；③下颌支分布区域疼痛。
（5）腮腺后间隙综合征:相当于茎突后间隙受侵犯，第Ⅸ～Ⅻ对颅神经及交感神经在颅外受压，出现吞咽困难(咽上肌半瘫)，舌后1/3 味觉异常(Ⅸ)，软腭、咽、喉黏膜感觉过敏或麻木，以及呼吸紊乱和涎腺分泌紊乱(Ⅹ), 斜方肌上份和胸锁乳突肌萎缩，同侧软腭半瘫(Ⅺ)和一侧舌瘫痪、萎缩(Ⅻ), 大多数病人伴有Horner综合征。
（6）Horner综合征:肿瘤扩散侵犯或压迫颈交感神经节，出现同侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂缩小，同侧额部无汗等表现。
（7）Jackson综合征:软腭、喉和舌的偏瘫。
（8）颈静脉孔综合征:第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经受压体征(Vernert)，也可再加上舌下神经受压体征，但无颈交感神经节的受累(4)。
（三） 颅底骨质破坏和颅神经损害
1.颅底骨质破坏
鼻咽腔与颅底骨相邻，鼻咽癌易于在黏膜下浸润，随着原发肿瘤的发展，大多在1～6月内即合并有颅底骨破坏，占29%～73%(5) 。
颅底骨质缺损大多是由于癌瘤侵犯骨实质的结果，也可以是由于骨炎或肿瘤压迫所造成，由于CT扫描在临床上的广泛应用，颅底骨质破坏与否及破坏的部位均可清楚地显示及检出，颅底骨质破坏的常见部位为颅中窝破裂孔、岩骨、蝶骨大翼、卵圆孔、圆孔、枕骨斜坡、翼突内外板，蝶鞍、蝶突等也常受累，一组100例颅骨破坏病例CT片及X光片比较分析结果显示:CT扫描能清楚显示颅底各部位及副鼻窦和眼眶的受侵情况，而X光片诊断出颅底骨破坏者仅占23%；颅底骨质破坏最常见部位分别是枕骨斜坡占81%、岩尖59%，其他依次为蝶窦、蝶骨大翼、蝶骨基底和翼突内、外板等分别为46%、42%、36%和34%(6)。
CT显示有颅底骨质破坏者常出现头痛及颅神经损伤症状。颅神经症状常早于颅底骨质破坏出现，有颅神经症状（通常为第II～IV对颅神经）而无颅底骨质破坏者，是癌瘤通过破裂孔，在硬脑膜外压迫颅神经之故。
2.颅神经损害
鼻咽癌在向周围浸润的过程中可使12对颅神经的任何一支受压迫或受侵犯而出现不同的症状和体征(7, 8)。必须指出的是，鼻咽癌患者颅神经损害部位主要发生在各条颅神经出颅(或更低)的部位，而非中枢性损害，临床上常见多对颅神经相继或同时受累，其中以外展神经、三叉神经、舌咽神经和舌下神经受累最多，而嗅神经、面神经和听神经则甚少受累。我们统计了500例鼻咽癌患者确诊时的临床表现情况，其中有85例（17%）出现颅神经损害，表3-1为各颅神经受损情况，由此表可见最常见的受损颅神经为第V对即三叉神经（49%左右），其次为第Ⅵ对外展神经(47%左右)、再其次为第Ⅸ对舌咽神经(30%左右)和第Ⅻ对舌下神经(27%左右)，而第Ⅰ对嗅神经和第Ⅷ对听神经则未见受侵犯。
表3-1 85例鼻咽癌患者颅神经受损情况
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鼻咽癌发生在侧壁咽隐窝者，容易侵犯颞骨岩部的颈内动脉管或破裂孔，继而进入颅中窝的岩蝶区，在此过程中，引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1～2、Ⅵ对颅神经损害(9)。而第Ⅴ3支可在癌瘤向颅内扩展时受累，也可因肿瘤向咽旁间隙浸润，引起蝶骨大翼的卵圆孔区破坏时而受损害(10)。第Ⅰ、第Ⅱ对颅神经位置较靠前方，第Ⅶ、第Ⅷ对颅神经行程在颞骨岩部内受到保护，故较少受侵。第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对和颈交感神经节，一般都是由于肿瘤直接扩展至鼻咽旁间隙的茎突后区时受侵犯，或受颈深淋巴结或咽后淋巴结的转移压迫而被损害。当肿瘤发生于鼻咽顶部，可直接侵犯蝶骨体区，有时也可侵入眼眶，引起各种症状(见眼部症状)。由于鼻咽癌浸润途径及各条颅神经受侵部位的不同，在上行型及上下行型病例中，以三叉神经和外展神经受累较多；而下行型病例中，则以后组颅神经(第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对)受侵较多见(11)，下行型病例，即使发展到后期，也无前组颅神经(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ对)受损症状。
颅神经及颈交感神经损伤的主要症状和体征如下(12):
Ⅰ 嗅神经——其一级神经元在鼻腔上1/3(嗅区)的假覆层柱状纤毛上皮，系无髓鞘支突，约20支，向上穿过筛板而至嗅球，然后再形成嗅神经，终止于海马的嗅中枢。此神经受累后可出现嗅觉障碍，但在鼻咽癌患者必须与一般性炎症和机械性堵塞鼻腔引起的嗅觉减退相鉴别，因此，临床上应在确定有筛板区受累时才可作出诊断。鼻咽癌侵犯此神经少见，受损率仅0.1%左右(指该对颅神经受损例次在出现有颅神经损伤总例数中所占比例，下同)。
Ⅱ 视神经——视网膜的杆状细胞与锥状细胞为一级神经元，向后形成视神经，并在蝶鞍前将左右两侧的鼻侧与颞侧纤维组成交叉，然后再并成视神经，经内囊，终于大脑枕部距状裂周围皮质的视中枢。鼻咽癌病灶可在视交叉与视神经孔之间压迫此神经而引起病侧视力减退，甚至失明。体检可见瞳孔散大，对光反射消失，眼底则显示视乳头萎缩，有颅内压升高者则可见视乳头水肿。如肿瘤累及视交叉区，则可产生双侧视力障碍，出现鼻侧偏盲或颞侧偏盲，少数严重者可致双目失明。临床上视神经损害不常见，受损率仅占约2.35%。
Ⅲ 动眼神经——包含两种纤维:①运动纤维。起源于中脑，经大脑内侧向前至蝶鞍旁，沿海绵窦外壁进入眶上裂，分支至内、上、下直肌，以及下斜肌和提上睑肌。②副交感神经纤维。其神经核位于运动核之顶端，经动眼神经之睫支至睫状节，由此发出睫状短神经分布于虹膜括约肌(收缩瞳孔)及睫状肌(调节晶体曲度)。鼻咽癌可在颅中窝或眶内压迫此神经，使上述各条支配眼球运动的肌肉瘫痪，眼球处于半固定状态(只能向外及外下方移动)，同时上眼睑下垂，不能睁眼，瞳孔散大，对光及调节反应消失。受损率约为9.41%。
Ⅳ 滑车神经——起源于中脑，神经核(运动纤维)于动眼神经核之尾端，其纤维交叉后绕过大脑角，随动眼神经沿海绵窦进入眶上裂，支配上斜肌。临床上均见与动眼神经同时受累，表现为眼球无法向外下方侧视，下楼梯常有困难。其受损率约为8.23%。
Ⅴ 三叉神经——常见受累，受损率高达49.41%(其中眼支为17.64%，上颌为23.53%，下颌支为21.17%)。三叉神经具有运动纤维与感觉纤维。
（1）运动纤维:起源于中脑中部的三叉神经运动核，形成运动根(小支)后由脑桥之腹面伸出，由卵圆孔出颅，分支至下列各肌:①咀嚼肌（包括颞肌、翼内肌、翼外肌)，并继续往下经耳神经节分布至:②鼓膜张肌和腭帆张肌，然后再经下颌舌骨止于:③下颌舌骨肌和二腹肌前腹。
（2）感觉纤维:起源于半月神经节，分布情况:①眼支，经眶上裂离颅腔至前额、眼、颞、脑膜、鼻旁窦以及部分鼻黏膜；②上颌支，由圆孔离颅腔，经眶下孔至上颌牙齿、上唇、颊、硬腭、上颌窦及鼻黏膜；③下颌支，由卵圆孔离颅腔，经颏孔至下颌牙齿、颊、下唇、口腔黏膜、舌前2/3、部分外耳、外耳道及脑膜。
鼻咽癌可以在颅中窝处扩展，使三叉神经的3个分支均受侵犯，也可在茎突前间隙内压迫三叉神经下颌支的一些分支。临床常见的症状和体征是:①感觉减退或丧失，在前述感觉纤维分布范围内呈现不同程度的麻木感，角膜反射迟钝或消失，可在三叉神经分布区内出现带状疱疹；②疼痛，半月神经节或周围分支受侵可产生单侧剧烈的疼痛；③咀嚼肌萎缩与瘫痪，初时多为张口下颌偏向患侧，继而可见咬肌和颞肌的明显萎缩，当癌瘤侵入翼腭窝时，可侵犯翼内、外肌出现张口障碍；④听力障碍，因鼓膜张肌麻痹所致。但由于鼻咽癌病者常并有听力减退，故这一体征常被掩盖。
Ⅵ 外展神经——起源于脑桥中部、第4脑室，全部为运动纤维且全部不交叉，其纤维贯通脑桥腹面，向前经颞骨岩尖(相贴而行)至海绵窦，与动眼和滑车神经一同进入眶上裂，最后在眼眶内支配外直肌。瘫痪时眼球不能外展，产生复视，并可呈明显的内斜视。由于外展神经的行程颇长，又恰好位于鼻咽癌最常浸润到的区域，故受损的发生率达47.05%，是各对颅神经中最常受累的一对之一。
Ⅶ 面神经——由如下3种神经纤维组成。
（1）运动纤维:起源于脑桥末端的面神经运动核，绕外展神经核后下行，经颞骨岩部时入内听道，并分支至镫骨肌，然后由茎乳孔离颅腔，并向前上行迂回105o至腮腺深面，分布于颜面肌群、颅顶浅层肌肉、颈阔肌，二腹肌及茎突舌骨肌。
（2）运副交感神经:起源于上涎核，经中间神经后，①经岩大浅神经和蝶腭神经至喉头、腭部、鼻腔及鼻旁窦的腺体和黏膜；②经鼓索、舌神经及颌下神经节至颌下腺、舌下腺。
（3）运感觉神经:起源于膝状神经节。经舌神经和鼓索神经接受舌前2/3的味觉；经耳神经节和膝神经接受来自腮腺的感觉。
面神经的行程和分支情况比较复杂，但其离颅腔前处在坚实的岩骨保护之中，故即使在颅底广泛破坏的病例亦很少使之受累。临床上，鼻咽癌引起的面神经侵犯绝大部分发生在茎乳孔周围，表现为单侧的面瘫:无法吹气、口角下垂或牵拉至对侧，同时颜面深部感觉丧失。如果鼻咽癌确实发生了茎乳孔以上的侵犯，则可出现舌前2/3味觉丧失、听觉过敏等症状，但这是较为罕见的。面神经损害的发生率约为5.88%。
Ⅷ 听神经——混合的感觉神经，分为耳蜗神经和前庭神经两部分。由于此神经亦处于岩骨内，故极少受累，受损率仅0.40%。在未取得影像学以及有关的功能检查结论之前，切勿仅因听力障碍或头晕而诊断为听神经损害。
Ⅸ 舌咽神经——为混合神经。①运动纤维起源于延脑之疑核，由颈静脉孔离颅腔，支配茎突咽肌(提软腭)。②副交感神经纤维起源于下涎核，经鼓室丛、岩小浅神经至耳神经节，再分支于腮腺。③感觉纤维起源于岩神经节，供给喉头、软腭、舌后1/3、扁桃体、咽鼓管及鼓膜区的一般感觉。鼻咽癌病变扩展，常在茎突后间隙处压迫舌咽神经，受损率约为30.58%。临床表现为:软腭下塌、咽反射消失、悬雍垂偏向健侧，咽部和舌根感觉丧失，发“啊”音时软腭不收缩。仔细检查尚可发现舌后1/3味觉丧失。少数患者可有舌咽神经痛的表现，为阵发性，与三叉神经痛类似，可由咳嗽、吞咽所诱发，疼痛始于咽喉，并可放射至咽鼓管区和耳后部。
Ⅹ 迷走神经——为混合神经，含有运动、副交感 、躯体感觉以及内脏感觉的纤维。①运动纤维起源于延脑疑核，经颈静脉孔离颅腔。其神经纤维构成咽丛，支配腭帆提肌、悬雍垂肌、咽腭肌、舌腭肌、咽鼓管咽肌及咽缩肌，此外，还分出喉返神经支配声带的运动肌肉；再分出喉上神经外支支配环甲肌(内支则司声门上区黏膜的感觉)。②躯体和内脏的感觉纤维分布于外耳道、部分耳廓、颅后窝处的硬脑膜，以及咽喉、气管、食管及其他内脏器官。迷走神经受损率约为9.41%，表现为吞咽困难、呛咳、软腭瘫痪、咽反射消失、声音嘶哑，间接喉镜下可见患侧声带麻痹，处于旁正中位。
Ⅺ 副神经——由脊髓支(外侧支)和延髓支(内侧支)组成。①脊髓支的运动纤维起源于颈髓上第5或第6节前角的外侧，上行经枕骨大孔入颅后窝，然后由颈静脉孔离颅腔支配部分斜方肌及胸锁乳突肌。②延髓支的运动纤维则起源于延脑疑核，亦经颈静脉孔离颅腔，与喉返神经一同分支至喉内肌(环甲肌除外)。受累的体征为患侧斜方肌上份萎缩，耸肩无力，久之则可见肩外形改变，同时胸锁乳突肌无力、萎缩。副神经的受损率约为3.53%。
Ⅻ 舌下神经——为运动神经，起源于延脑之舌下神经核，通过舌下神经管而至舌部肌肉，包括舌体内的舌上、下肌，垂肌和横肌，以及与伸缩有关的舌骨舌肌、颏舌肌、茎突舌肌等。其受损率为27.05%。典型的体征是伸舌时舌尖偏向患侧，病程较长者可出现患侧舌肌萎缩和肌纤维颤动。
ⅩⅢ 颈交感神经——除上述颅神经外，鼻咽癌有时亦可累及颈交感神经，尤其当病变累及茎突后间隙内Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对颅神经时，因颈交感神经亦处于该间隙内，常一并受累。临床上当同侧颈交感神经链或胸髓上段之交感神经纤维受损害时，均可出现同侧眼球内陷、眼裂变窄、瞳孔缩小及同侧额部少汗或无汗，又称Horner综合征。但大多数病人眼球内陷不甚明显，此综合征的发生率为2.35%。
据高黎等(2)统计中国协和医科大学肿瘤医院1990～1999年905例行根治放疗的初治鼻咽癌患者，确诊时颅神经受侵者179例（18.8%）。 其中单侧受侵159例, 双侧受侵20例。单一颅神经受损56例, 多对颅神经受损123例。各对颅神经中, 第V对颅神经受损最为多见，为124例，占颅神经侵犯的69.2%, 其次为第VI对颅神经，为62例，占34.6%。除12对颅神经外, 颈交感神经受损11例（6.1%）。而我院最近的资料显示(13)在2002～2003年收治的1892例初诊无远处转移的鼻咽癌患者，颅神经损伤178例（9.4%），其中单一前组颅神经损伤140例（78.7%），单一后组颅神经损伤17例（9.5%），前后组颅神经同时受损21例（11.8%），其中Ⅴ、Ⅵ、Ⅻ对颅神经受损占颅神经受损的前三位。
需要指出的是，颅神经受损的表现与其他鼻咽癌的临床表现如涕血、鼻塞、头痛、耳鸣等不同，即使在肿瘤被控制后，仍有相当部分病例症状不消失，这是由于神经纤维的再生能力差所致。如只是由于受压所致的颅神经症状，在疾病治愈后即可恢复。我院初诊无远处转移的鼻咽癌颅神经损伤178例患者中(13)，治疗后3个月内完全恢复患者116例, 部分恢复患者50例, 未恢复患者12例。