总结与展望
第四节 总结与展望
传统T分期是根据原发灶的大小和侵犯的范围，利用病灶的大小来反映细胞的增殖状态，最后体现患者的预后。但病灶的大小不仅与细胞增殖状态有关，还与病灶发生的时间直接相关，所以单靠病灶的大小来界定T分期是有局限性的。随着分子生物学的发展，肿瘤的分子标志物成为人们研究的热点，分子分期的概念越来越多地被人们所提及。将有意义的肿瘤分子标志物和临床上的TNM分期相结合，可能会使分期更精确，从而更加合理地指导治疗。
文献报道，鼻咽癌治疗后远处转移多发生在治疗后2～3年内，已发生远处转移的鼻咽癌治愈率极低，中位生存时间为7.6～15.6个月，3年生存率为14.1%。另有研究显示，鼻咽癌放疗后73%的远处转移出现在2年内，从确诊远处转移到死亡的中位生存时间是10个月。鼻咽癌治疗后远处转移者大多数为T3～T4期患者，提示局部肿瘤侵犯范围与转移密切相关。Liang等研究发现，鼻咽癌的局部扩展呈现由近至远的趋势，两种鼻咽癌分期均遵循鼻咽癌侵犯规律而制订。张典刚等多因素分析发现，咽旁间隙、茎突前间隙及茎突后间隙三者中只有茎突后间隙受累对远处转移有明显影响。还有研究显示，2008分期各T分期之间的无远处转移生存曲线较1992分期更合理，其中T2与T3之间无远处转移生存率（DMFS）差异无统计学意义，可能是由于茎突前间隙及茎突后间隙受侵犯统一归为T2分期内容，导致T2分期的无远处转移生存率下降而T3的无远处转移生存率相对提高。当然局部复发也可能是促进远处转移发生因素之一。另有研究显示，茎突前与茎突后间隙在放射治疗设计和预后尤其是使用常规放射治疗时有较大的区别。随着精确放疗技术的广泛应用，茎突后间隙的剂量得到改善，茎突后间隙的局控率能否得到提高有待于进一步探讨。
头颈部结构中脂肪间隙丰富，应用压脂序列扫描能更好的凸显病灶，提高病变的对比度。研究显示T2压脂序列比T1增强压脂序列能更好地显示肿瘤与邻近肌肉、脂肪及黏膜关系。值得一提的是PD轴位压脂序列与T2压脂序列相比，肌肉组织的信号没有T2低，能更清晰地显示组织解剖结构的细节，了解肿瘤与肌肉及黏膜层的关系。T2冠状位STIR压脂序列，避免了压脂不均匀的缺陷，应用大FOV包括了全颈及锁骨上淋巴结，为颈部淋巴结影像学分区提供了丰富的资料，满足了精确放射治疗影像横断面靶区勾画的要求。T1平扫序列能敏感地分辨出翼板内骨髓脂肪的信号变化，而压脂序列将脂肪信号抑制，可能导致翼板破坏灶漏诊。T1平扫序列中肿瘤与邻近肌肉组织的信号几乎相同，用PD轴位压脂序列和T1轴位增强压脂序列则能将肿瘤和正常肌肉组织区分开来。因此，MRI检查各序列可互补，选择合适的MRI检查序列能为鼻咽癌TNM分期提供准确信息。T1轴位平扫序列、PD轴位压脂序列、T2冠状位压脂序列结合T1增强压脂序列可达到解剖学分期和临床分期所需的要求。
鼻咽癌采取以放疗为主的治疗手段，精确的临床分期对于病人的合理治疗具有重要的意义。近来随着MRI的发展和应用，基于MRI的鼻咽癌分期方案已经提出，主要以病灶的大小、侵犯的范围和程度为依据。T分期的准确性体现在患者的预后上，但是临床应用中也还存在问题，例如为何大小相当的病灶，经过规范的放射性治疗后，会有不同的预后结果。目前PET/CT不仅可以提供形态学的依据，更重要的是还可以提供病灶是否具有活性的功能代谢信息，即根据肿瘤组织摄取18F-FDG的高低，判断病灶的增殖状况，从而可以判断患者的预后情况，在T分期中具有特殊的优势。PET/CT标准摄取值（SUV值）作为反映肿瘤葡萄糖代谢的一个半定量指标，是一个间接反映肿瘤基因代谢及细胞增殖特性的指标，与病人的预后关系密切。鼻咽癌是鼻咽部上皮细胞起源的恶性肿瘤，绝大多数是鳞状细胞癌，均属18F-FDG高摄取的肿瘤，研究表明与单独的PET或常规影像（CT或MRI）相比，PET/CT同机融合图像可以明显的提高鼻咽癌诊断的准确率。目前诊断头颈部恶性肿瘤较为公认的SUV为2.5，病灶因成分不同而具有各异的活性，采用SUV≥2.5来勾画感兴趣区（ROI），通过电脑自动计算病灶最大断面面积的方法，可以作为确定鼻咽癌原发灶的指导，并用于鼻咽癌的T分期，进而为放疗靶区的勾画提供帮助。
在1992分期中，N分期是靠临床医师触诊来判断的，其准确性不够理想。随着诊断技术的进步,已有影像学技术介入到N分期中，并在判断淋巴结性质方面有了深入的探索。彩色B超和MRI都是重要的影像学检查手段，但彩色B超、MRI诊断头颈部肿瘤淋巴结转移的标准目前尚未有统一的认识。在B超方面，有学者认为L/T<2且RI>0.6，结合横断面>10 mm, 淋巴恶性生长行为(淋巴结相互融合、中心坏死、包膜受侵，周围血管受侵)可作为淋巴结转移的诊断标准；在MRI方面，多数学者比较认可Brekel等提出的诊断标准，即①淋巴结最短径≥10～11 mm；②3个或3个以上最短径≥8 mm的淋巴结簇集或出现中心坏死；③包膜外侵。由于恶性生长行为少见于小淋巴结，因此以淋巴结大小作为诊断淋巴结转移已经成为公认的指标。由于良、恶性淋巴结直径范围存在重叠，肿大的淋巴结未必是转移灶，转移淋巴结不一定都增大，单纯以大小作为标准易导致假阳性和假阴性的判断。罗礼德等报道，以淋巴结最小径≥8mm作为诊断淋巴结转移的标准, B超检查出转移淋巴结的敏感性为91.1%，特异性为94.4%，准确性为91.9%。也有学者探讨彩色多普勒超声血管模式检测颈部淋巴结病变，认为颈淋巴结中央血流和边缘血流主要见于恶性病变，淋巴门血流意味着良性病变，但这些血流分布特点在良、恶性淋巴结病变中有交叉。MRI是利用原子核在磁场作用下共振产生信号、重建图像的一种技术，因为在磁场作用下不同组织产生不同的信号，所以MRI对组织的分辨率较高。张国义等报道，MRI诊断淋巴结的敏感性为88.8%，特异性为91.2%，准确性为89.9%。有研究结果显示彩色B超诊断鼻咽癌颈淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别为97.7%、86.7%、87.4%，而MRI分别为96.0%、98.5%、96.9%。彩色B超和MRI确定N分期的准确率分别为66.2%和98.4%，提示MRI在鼻咽癌颈淋巴结转移诊断和N分期的准确性方面优于彩色B超。虽然MRI对淋巴结转移的定位及定性诊断都有优势，但也存在假阳性和假阴性的问题。张赟等认为DWI(MRI扩散加权成像)不但较常规MRI能更敏感地显示淋巴结，还能对其进行定量分析，为淋巴结性质的判断提供量化指标，但该观点未能得到组织病理学证实。文献报道PET/CT对鼻咽癌淋巴结诊断在敏感性、特异性、准确性方面都优于MRI，但也存在假阳性和假阴性的问题。这提示在鼻咽癌的治疗过程中和治疗结束之后复查MRI密切随访尤为重要。在King等的研究中，咽后淋巴结转移率达94%，仅6例患者有颈部而无咽后淋巴结转移，认为咽后淋巴结是鼻咽癌转移的首站。由于咽后淋巴结位置特殊，周围存在骨性结构，B超难以检出咽后淋巴结。对于咽后淋巴结的归属问题，早期的研究多将其归入原发灶侵犯范围。由于MRI对组织的分辨率高，2008分期不但采用MRI作为评判咽后淋巴结转移标准，同时也明确了咽后淋巴结的归属，这是鼻咽癌分期研究的一大进展。
随着影像学的发展、放疗技术的进步及治疗方案的不断更新，鼻咽癌的临床分期也在不断地完善，这对于提高患者的局部控制率及生存率有着深远的影响。我们应当在此基础上充分利用我国鼻咽癌高发的优势，进行相关的回顾性和前瞻性研究，以促进鼻咽癌分期研究的深入发展，使更多的鼻咽癌患者受益。
（孙 蕊 李万湖）(https://www.daowen.com)
第六章参考文献
1.马骏,毛燕萍.鼻咽癌的TNM临床分期研究进展[J].中国癌症杂志,2008, 18(9):648～654.
2.潘建基,宗井凤.鼻咽癌临床分期的研究进展[J].中国癌症防治杂志,2009,1(4):350～353.
3.高德培,李卓琳,封俊,等.多层螺旋CT对鼻咽癌2008 T分期的应用价值[J].中国CT 和MRI 杂志,2010,8(3):68～70.
4.Gregoire V, Levendag P, Ang K K, et al.CT-based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC,GORTEC, NCIC, RTOG consensus guidelines[J].Radiother Onco J, 2003,69(2003):227-236.
5.Mao Y P, Liang S B, Liu L Z, et al.The N staging system in nasopharyngeal carcinoma with radiation therapy oncology group guidelines for lymph node levels based on magnetic resonance imaging [J].Clin Cancer Res, 2008,14(22):7947-7903.
6.中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会和中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会.新的中国鼻咽癌分期标准(鼻咽癌2008分期标准)，中国鼻咽癌临床分期工作委员会,2008.12.