宗永生提出的鼻咽癌组织学分类

二、宗永生提出的鼻咽癌组织学分类^{(4, 5)}

（一）角化性鳞状细胞癌，或鳞状细胞癌

角化性鳞状细胞癌，或鳞状细胞癌(Keratinizing squamous cell carcinoma, or Squamous cell carcinoma)分为分化好和中等分化的及分化差的两型。

1.分化好和中等分化的角化性鳞状细胞癌

分化好和中等分化的角化性鳞状细胞癌(well and moderately differentiated keratinizing squamous cell carcinoma)在高发区极少见，约占2%。主要诊断依据是见到一定数量的角化珠、细胞间桥和角化细胞。分化好的鳞状细胞癌可见大量角化珠和角化物质；中等分化的角化性鳞状细胞癌仍可见到一定数量的角化珠和棘细胞，以及少量基底样上皮细胞。癌细胞常呈明显的巢状排列，层次较分明，有类似基底细胞、基底上细胞、棘细胞和角化细胞的分层结构。典型的棘细胞体积大，胞浆丰富，细胞界限清楚，可见细胞间桥；电镜观察见细胞浆内有丰富的张力胶原纤维束，细胞间有发育良好的桥粒结构；角化的鳞癌细胞核深染，异型明显，有的细胞呈长梭形，细胞之间有时可见角化物质。

2.分化差的角化性鳞状细胞癌

多数分化差的角化性鳞状细胞癌(poorly differentiated keratinizing squamous cell carcinoma)的癌细胞与分化型非角化性癌细胞的结构类似，但细胞间有明显的细胞间桥，有时细胞浆含糖原物质，胞浆透明。有少量的角化细胞和/或角化珠，有时多数细胞为未分化癌细胞，其中混杂一定数量的角化细胞和/或角化珠。此型癌是介于分化好和中等分化的角化性鳞状细胞癌与分化型非角化癌之间的一型癌。生物学特性与后者类似。

（二）非角化性癌

非角化性癌(Non-keratinizing carcinomas)分为分化型非角化癌、未分化癌或鼻咽型未分化型癌以及混合型非角化癌。

1.分化型非角化癌

分化型非角化癌(differentiated non-keratinizing carcinoma)在镜下癌细胞呈团块状或条索状不规则排列，癌细胞大小形态不一，呈圆形或卵圆形、梭形或不规则形。该型癌的形态特点是细胞界限清楚，不呈合体状，核异型明显，核大深染，染色质颗粒粗细不等，有时深染密集；核仁多不明显，核膜常呈不规则增厚，细胞浆嗜酸性或嗜双色染色。一般不见角化珠和细胞间桥，但个别区域见到角化、细胞间桥或分层结构时，仍属本型的范畴。上述描述是分化型非角化性癌的一般形态，根据细胞的形态，该型癌又可分为多个亚型，分别为:①梭形细胞癌——大量梭形癌细胞呈束状或编织状排列，为分化型非角化癌最常见的一种类型；②多形细胞癌——此型癌细胞的核形态大小极不一致，并有巨大而畸形的瘤巨细胞出现，此类型癌较少见，注意不要误将鼻咽癌放疗后引起的核肥大和畸形误诊为此型癌；③乳头状非角化癌——癌细胞主要呈外生性生长，形成乳头状结构，大部分癌细胞主要表现为分化型非角化癌，仅有少量癌细胞形成乳头状，注意将此型癌和鼻咽部发生的外生性乳头状瘤或乳头状癌鉴别。

2.未分化癌或鼻咽型未分化型癌

未分化癌或鼻咽型未分化型癌(Undifferentiated carcinoma or undifferentiated carcinoma　of nasopharyngeal type)中最具特征的亚型就是过去称为泡状核细胞癌(vesicular nucleus cell carcinoma)或大圆形细胞癌(large round cell carcinoma)，癌细胞体积较大，胞浆界限不清，呈合体性细胞所组成的癌巢，癌巢与周围组织界限不清，癌巢内有数量不等的淋巴细胞浸润。癌细胞的体积大，圆形、卵圆形或短梭形；核内异染色质减少，淡染，呈空泡样或浅蓝色毛玻璃样；核膜厚薄不均；核内有1个或多个肥大或畸形的核仁。巨大泡状核癌细胞是一种特别大且核高度空泡变的癌细胞，核的直径超过同一切片中其他泡状核细胞的2倍以上。诊断泡状核细胞的标准应该是切片中至少有3/4以上的癌细胞核呈空泡样变，并且出现巨大泡状核癌细胞。

另外一型鼻咽型未分化癌就是较少见的小细胞性未分化癌。该型癌细胞小，呈圆形或短梭形，大小相当于黏膜上皮的基底细胞；胞浆少，略嗜碱性；细胞核圆形或卵圆形，染色深，核仁不明显。该型癌易与淋巴瘤混淆，网织纤维染色有助鉴别诊断，细胞角蛋白免疫组化染色可以确诊。(https://www.daowen.com)

3.混合型非角化癌

在实际工作中，在分化型非角化性癌组织中，可见到少数未分化型癌细胞，在鼻咽型未分化癌中，也可以见到少数分化型癌细胞。但在约10%的鼻咽非角化性癌组织中，很难确定是分化型还是未分化型癌细胞占优势，则可以称为鼻咽混合型非角化性癌(nonkeratinizing carcinoma, mixed type)。该型癌的生物学特性与未分化性癌无本质上的差异。癌组织中淋巴细胞浸润、间质反应及EB病毒感染均与未分化癌类似。因此，在向国外期刊投寄的材料中，可将此型归入未分化癌中。

（三）鼻咽腺癌

鼻咽腺癌(Nasopharyngeal adenocarcinoma)分为普通型腺癌和涎腺型腺癌。

1.普通型腺癌

对于普通型腺癌(Traditional adenocarcinoma)，根据分化程度，鼻咽腺癌可以分为分化好、中等分化和分化差3级。腺样结构可以呈腺泡状、小梁状、管状或微小囊状。癌细胞可以呈单层立方或柱状，细胞异型不明显，核圆形或卵圆形，核仁不清楚，核分裂象可多可少。分化好的腺癌与腺瘤或柱状细胞乳头状瘤相似，但是癌细胞有异型性，呈局部浸润性生长。分化差的腺癌由不规则的腺样结构、小梁状或片状细胞团组成，癌细胞异型性明显，核分裂象多见。

鼻咽黏液腺癌是一种有分泌黏液的柱状细胞或杯状细胞发生的腺癌。柱状或立方形癌细胞构成腺腔，腔内可含有黏液。形态上鼻咽腺癌可以类似结直肠腺癌(肠型腺癌)和胃印戒状细胞癌。

鼻咽乳头状腺癌最为突出的特征是，癌细胞与表面披覆上皮的储备细胞相连，提示其是从披覆上皮发生的。鼻咽乳头状腺癌是一种低度恶性的肿瘤，是较为多见的一种亚型，由复杂的乳头状分支和紧密堆积的腺样结构组成，披覆柱状或假复层柱状上皮。

2.涎腺型腺癌

涎腺型腺癌(salivary gland-type adenocarcinoma)为鼻咽小涎腺发生的腺癌。最常见的有腺样囊性癌，其次是黏液表皮样癌，尚可见到腺泡细胞癌、多形性腺癌、恶性肌上皮癌等。鼻咽涎腺型腺癌形态学改变与其他部位发生者类似。

（四）原位癌和微小浸润癌

鼻咽原位癌(carcinoma in situ)可分为柱状细胞原位癌和鳞状细胞原位癌两种亚型，前者多见于鼻咽隐窝上皮，后者多见于黏膜表面披覆上皮。原位癌时鼻咽黏膜基底膜以上全层细胞均有明显异型性改变，但癌变的细胞局限于表层，上皮基底膜完整。一旦部分基底膜被穿破，则称为原位癌伴有微小浸润，如果浸润范围仍然局限于高倍视野中，则称为微小浸润癌(microinvasive carcinoma)。