副鼻窦慢性放射性损伤——副鼻窦炎

四、副鼻窦慢性放射性损伤——副鼻窦炎

鼻咽癌放疗照射范围包括后组筛窦、鼻腔后份及上颌窦后1 /3，因此鼻咽癌放疗后副鼻窦炎的发生率很高，副鼻窦炎以流脓涕、鼻塞为主要症状，可伴有头痛、局部压痛、嗅觉减退或消失等, 严重影响患者的生活质量。

（一）发病机制

一般认为，放疗后早期发生副鼻窦炎的主要原因是黏膜急性反应所产生的黏膜肿胀和分泌物增加而影响鼻窦腔引流所引起的。Kamel 等⁽³⁸⁾应用糖精对鼻咽癌放疗前、后鼻黏膜清除率的检测证实:放疗后鼻黏膜纤毛持续受损，进行性恶化，直到放疗后6个月才稳定并持续存在。这是以前对放疗后发生副鼻窦炎较一致的观点，认为窦内因素是致病的主要原因。而放疗后副鼻窦炎长期不愈，可能与放疗引起的后鼻孔闭锁、鼻甲慢性充血、肥大及鼻腔粘连有关，尤其是鼻道窦口复合体的粘连可能是慢性副鼻窦炎发生的主要原因，这是窦外因素。同时，患者全身因素不容忽视，恶性肿瘤患者的免疫功能受到抑制，对鼻咽癌患者进行放疗及化疗都进一步损害机体的免疫功能。王继营等⁽³⁹⁾研究显示鼻咽癌患者放疗后IgA显著下降，T淋巴细胞重新分布而导致免疫功能紊乱。另外, 化疗药在杀死肿瘤细胞的同时，也会不同程度地对局部正常组织造成损害，如氟尿嘧啶引起黏膜炎，所以晚期患者的化疗可加重放疗后副鼻窦炎的发生。

（二）临床症状(https://www.daowen.com)

副鼻窦炎的临床症状主要包括鼻塞、流脓鼻涕、头昏、头痛和嗅觉减退等。病程较长，可持续数年至数十年，反复发作，经久难愈。鼻塞是副鼻窦炎最主要的症状，但各患者的轻重程度不一，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞可导致暂时性嗅觉障碍。鼻涕多为脓性或粘脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，多流向咽喉部。慢性化脓性副鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛，如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组副鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组副鼻窦炎的头痛在头顶部、颞部或后枕部。由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽喉疼痛等。若副鼻窦炎的病灶危及咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。

副鼻窦炎的发生率在放疗后逐渐上升，6个月达高峰，然后缓慢下降，至放疗后1年仍为29.3%⁽⁴⁰⁾。张伟军等⁽⁴¹⁾对66例放射性副鼻窦炎分析认为，上颌窦炎为最常见的放疗后副鼻窦炎症，占84.85%，其次为筛窦(71.21%)、蝶窦炎(34.85%)，其原因为上颌窦在鼻腔引流口的位置最低，放疗前易受肿瘤侵犯致引流不畅而发生副鼻窦炎，放疗后鼻窦黏膜肿胀，分泌功能增加，加重了鼻窦分泌物的潴留。但有学者认为筛窦气房多且较小，放射线造成黏膜损伤时更易使筛窦气房黏膜肿胀，分泌物引流不畅，故筛窦炎发生率最高⁽⁴²⁾。放疗后复合副鼻窦炎症可以同时存在，以上颌窦—筛窦—蝶窦炎最常见，其次为上颌窦—筛窦炎，且有显著性差异，这与陈伊宁等⁽⁴²⁾报道的结果相一致，这是因为在鼻咽癌放疗中，上颌窦后1 /3、后组筛窦、整个蝶窦都在照射范围内，故复合副鼻窦炎的发生率高。

（三）预防和治疗

放疗后6个月时副鼻窦炎发生率达到高峰，之后部分患者自行缓解。所以对放疗后副鼻窦炎患者，应先保守治疗，1年后仍存在副鼻窦炎且严重影响生活质量，可考虑手术解除鼻腔粘连及鼻道窦口复合体阻塞，使各鼻窦腔引流通畅。手术在彻底清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，开放窦口，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形成和生理功能的恢复。周永等⁽⁴³⁾对22例放疗后副鼻窦炎患者行手术治疗，随访时间平均14个月，效果良好，总有效率100%，治愈率36.4%^(8/22)。总之，鼻咽癌患者在积极治疗肿瘤的同时，周围的组织器官不可避免的受到损伤。随着放疗技术的发展，我们应尽量采用疗效高且并发症低的放疗方案，如三维适形放射治疗及调强适形治疗，同时，对放疗前合并副鼻窦炎的患者，可考虑开放窦口，放疗期间行鼻腔鼻咽冲洗，保持鼻腔通畅，从而降低患者副鼻窦炎的发生。