二、同期化放疗

二、同期化放疗

同期放化疗 (concomitant chemo-radiotherapy) 是在放疗的同时给予化疗。同期化疗的作用机理主要为:① 使肿瘤细胞的细胞周期同步化而增加放疗敏感性；② 化疗药物干扰肿瘤细胞的亚致死损伤的DNA修复， 增强放疗效果；③化疗药物直接杀伤肿瘤的作用。但是，由于同期放化疗的非特异性增敏可能导致严重的黏膜炎而中断放疗，因此选择安全有效的化疗药物非常必要。由于放射治疗对M期和G₂期细胞的杀伤作用最强，而DDP是一种细胞周期非特异性的化疗药物，因此二者联合使用可产生较好的协同作用。以往大量实验也证明DDP具有其独特的放疗增敏作用，而且常规剂量的毒副作用低，其毒性与放疗毒性不相叠加，故DDP 被认为是目前相对较好的同期放化疗的化疗药物之一。 Al-Sarraf 等于1990年率先报道了27例DDP 同期放化疗治疗鼻咽癌的结果，其中26例为IV期患者，使用方案为DDP 100mg/m²，每3周重复1次，其中24/26 (89%) 获得CR，其中分化差的癌100% 获得CR，而放化疗的毒副反应均可耐受而且可逆。与单纯放疗的患者比较其局部控制率和生存率皆明显提高，远处转移率也有所下降^（15）。

美国西南肿瘤协作组（Southwest Oncology Group ，SWOG) 开展了前瞻性随机对照的III期临床试验0099，比较三程顺铂同期放化疗加三程辅助化疗和单纯放疗治疗局部中晚期鼻咽癌的疗效。结果发现3年的总生存率（78% vs 47%）和无进展生存率（69% vs 24%）均获得显著提高。自从该文发表后，该治疗方案已经被NCCN收录作为局部中晚期鼻咽癌治疗的指南^（16）。

香港Chan等于2002年报道了何氏分期为 N₂或N₃，或N₁伴淋巴结≥ 4 cm的患者进行的前瞻性随机对照临床试验，试验组用顺铂 40 mg/m² （每周一次），最多8次的同期放化疗与单纯放疗比较，亚组分析显示同期化疗可以有效减少T₃的患者的远处转移率(P =0.016)^（17）。

2005年，香港Lee等报道了在鼻咽癌高发区模拟0099的前瞻性随机对照临床试验的结果，化疗组的3年无进展生存率为72% vs 62%(P=0.027)，主要的原因是局控率增高（92% vs 82%, P=0.005），但是两组患者的远处转移率无差异（76% vs 73%, P=0.47），而且总生存无差异（78% vs 78%, P=0.97），但化疗组患者的急性反应更重(84% v 53%, P < 0.001)，且晚反应也更多 (28% vs 13%, P=0.024) ⁽¹⁸⁾。虽然短期随访接受化疗的患者无生存获益，但是5年随访的结果发现，化疗组患者的总生存率、无复发生存率和无病生存率均有获益。同期化疗组5年总生存较单纯放疗组显著延长（72% vs 63%, P=0.037），接受了2～3个疗程顺铂同期化疗的患者无复发生存较单纯放疗延长10%左右；而接受了2～3程辅助化疗的患者无远处转移生存率提高10%左右^（19）。

另外，也有不少学者在探索联合化疗方案和非顺铂同期放化疗治疗局部中晚期鼻咽癌患者的疗效。台湾Lin等于2003年报道了第1周和第5周进行2程顺铂20mg/m²/d 加5-FU400mg/m²/d, 96h, CIV 同期放化疗治疗局部中晚期鼻咽癌与单纯放疗的比较，结果显示5年总生存（72.3% vs 54.2%, P =0.0022) 和5年无进展生存（71.6% vs 53.0%，P =0.0012) 在同期放化疗组均显著提高^（20）。

He等报道了Paclitaxel 120mg/m²加顺铂25mg/m²,1～3d，同时期化疗两程后，行Paclitaxel 135mg/ m² 加顺铂25mg/ m²1～3d 辅助化疗3程治疗中晚期鼻咽癌的临床疗效。3年总生存为83.9%，3年转移率为13.6%。但患者的依从性欠佳^（21）。(https://www.daowen.com)

中山大学肿瘤医院于2002～2005年开展了前瞻性随机对照临床研究，比较了卡铂联合FUDR诱导化疗加卡铂同期放化疗与卡铂联合FUDR诱导化疗加单纯放疗对局部晚期鼻咽癌的疗效，结果发现诱导化疗加同期放化疗与诱导加放疗比较并不能增加患者的3年生存率（75.9% vs 83.4% , P = 0.12)。因此，在鼻咽癌高发区中，同期化疗和诱导化疗是否具有相似的作用值得进一步探讨^（22）。

由于卡铂为较新一代的铂类，与顺铂相比，其致呕性低，患者耐受性较好。Chitapanarux 等开展了前瞻性随机对照的临床试验比较了顺铂与卡铂作为同时期化疗药物的疗效，结果发现两组患者的3年无病生存率（63.4% vs 60.9% , P=0.9613) 和总生存率均无显著差异（77.7% vs 79.2% , P=0.9884)，新一代的铂类可能具有更有利的应用前景^（23）。

Zhang L.等于2005年报道了草酸铂同期放化疗治疗中晚期鼻咽癌的III期临床试验的初步结果。草酸铂70mg/m²，1次/周，共6次，结果显示同期放化疗组和单纯放疗组患者2年的OS分别为100% 和77% (P = 0.01)；同期放化疗组和单纯放疗组患者2年的MFS 分别为92% 和 80% (P = 0.02)；同期放化疗组和单纯放疗组患者2年的 RFS分别为 96% 和83% (P = 0.02)。由此证实，奥沙利铂也不失为鼻咽癌同期放化疗可靠而有效的药物之一^（24）。

另外，不少学者也尝试了非铂类同期放化疗治疗鼻咽癌的研究。中山大学肿瘤医院报道了紫杉醇每周1次同期放化疗的一期临床研究，发现其最大耐受剂量为50mg/m²/周，黏膜炎是其剂量限制性毒性。建议使用30 mg/m²/周作为二期临床研究的剂量^{（25～26）}。

Wong等报道了紫杉醇+5-FU+羟基脲同期放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的结果，紫杉醇20 mg/m²/d， 5-FU 600 mg/m²/d, 羟基脲口服500 mg bid × 9，每3周重复1次，3年的总生存和无进展生存分别为72%及54%，无治疗相关性死亡。由此可见，各种新的同期化疗方案值得进一步研究^（27）。