放射性脑(颞叶)损伤
六、放射性脑(颞叶)损伤
颞叶底部位于蝶窦的两侧，颞叶的放射性损伤是鼻咽癌治疗后最严重的后遗症之一，在放射损伤致死的患者中占65%(45～48)。
（一）发病机制
放射性脑损伤的发病机制缺乏系统而全面的研究，一般认为主要有3种假说:
1.血管损伤假说
神经细胞周围是血管网状结构。放射损伤主要造成血管壁的变性、增厚、管腔变窄、内弹力板遭破坏、内膜纤维变性、血管腔内血栓形成、闭塞。血脑屏障紊乱，脑白质因缺血、缺氧而坏死及广泛脱髓鞘。脑实质内的变化为局限性，其附近必然有血管坏死。脑白质发生放射性坏死较灰质常见，而白质和灰质的辐射敏感性的不同可能在于两者血管数量上的差异，因为白质血管分布稀少，而灰质却有丰富的血管系统保护其免受辐射延迟性损伤。脑放射损伤的表现特征为延迟性坏死及脱髓鞘病变，这可能与遭受辐射损伤后的小血管需经历缓慢变性的发展过程有关。
2.神经细胞损伤假说
放射线直接损伤脑的神经组织，一般认为靶细胞可能是少突胶质细胞。其依据是损伤多发生在放射野内，且以放射野区最为严重。不支持点为:①放射性脑病往往发生在放射治疗后相当长一段时间，而不是放射治疗的当时或随后；②病变有时超过放射野。
3.免疫反应假说
其推理依据为放射性脑病的脑水肿可发生于照射野之外，其原因为受损的脑神经细胞转变为抗原成分，引起机体产生局部的变态反应，并且造成大片的反应性水肿，导致放射性脑坏死和血管的改变。
（二）临床症状
颞叶放射性损伤的早期迟发型反应多发生于放射治疗后6～12周，表现为一过性、自限性的疲劳感和局部神经学症状加重，此后可继发总体神经学症状加重。对一过性反应通常无需特殊处理，若患者症状较重，皮质类固醇有助于缓解症状。
晚期反应在照射后数月或数年发生，通常不可逆。临床表现取决于照射部位、剂量和体积。根据损伤累及的范围，可分为弥漫性脑白质损伤和局限性放射性坏死，两者可分别或同时发生。弥漫性脑白质损伤严重者最典型的临床特征是脑功能损害，包括性格改变、记忆力减退、精神错乱、学习困难及明显痴呆，严重者可发生癫痫及运动异常，甚至致死。局限性放射性坏死呈进行性、不可逆性甚至导致患者死亡，临床表现为运动、感觉、神经反射障碍、癫痫、精神异常以及颅内压增高。
放射性颞叶损伤的诊断需符合下列标准:①排除肿瘤复发；②脑组织受到较高剂量的照射；③绝大多数的患者有6个月以上的潜伏期；④脑损伤的临床表现与受照射部位基本吻合。放射性脑损伤的临床表现无特异性，临床诊断主要依赖于MRI诊断。MRI主要表现为T1WI图像上低或者等信号，T2WI图像上高信号或混合信号，常伴有周围指状分布的水肿信号，大多数病灶有增强效应，但病灶中间常有不增强区。当脑损伤内有出血时，T1WI图像上可出现高信号。脑损伤至完全坏死时，可出现边界清楚的囊性改变，信号与脑脊液信号完全相同，囊壁无增强效应。MRI能准确显示病变部位，检测的敏感性高于CT，且不受颅底骨质的伪影干扰，故首先应行MRI检查(49)。
（三）预防和治疗
1.脑水肿的治疗
皮质类固醇可抗炎、减轻脑水肿、减少细胞因子的释放以及抑制免疫反应。在放射性脑损伤的反应性脑水肿阶段，病程是可逆的，尽早采用皮质类固醇可以延缓病变的进一步发展。对出现脑坏死的患者，皮质类固醇能有效缓解迟发性、局限性脑坏死引起的颅内压升高和占位效应等症状。(https://www.daowen.com)
但当病变进展至广泛性液化(囊性变)的晚期阶段时，皮质类固醇的治疗效果甚微。
另外，对长期使用皮质类固醇后出现激素依赖性和副作用(感染、近端肌无力及骨质疏松)应予重视。
2.改善脑循环的治疗
改善脑循环药物的作用是减少脑血管的压力，增加脑血流量，提高氧利用度，但基本不影响正常血压。
（1）二氢麦角碱类药物:此类药物具有α-肾上腺素受体阻滞作用，抑制交感神经兴奋及肾上腺过度活动，去除血管痉挛因素，增加血流量；具有明显的抗血小板聚集作用，能促进神经介质多巴胺的代谢和乙酰胆碱的合成、释放，增加蛋白质的合成，提高神经元的功能。
（2）钙离子拮抗剂:共有4类，其中选择性改善脑循环的为二氢吡啶类和苯烷胺类，除能增加脑血流外，还能防止钙超载、自由基损伤，对脑起保护作用。
（3）烟酸类制剂:如利邦芬特和威氏克也可增加脑血流量和改善记忆。
3.脑代谢赋活剂
脑代谢赋活剂的主要作用为促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂酸葡萄糖的利用，从而起到增强患者反应性和兴奋性，增强记忆力的作用。临床上应用广泛的为吡咯烷酮类药物。
4.脑保护药物
脑损伤与脑缺血、缺氧的关系很密切，而决定神经元命运的不仅仅是缺血，还涉及许多复杂的机制，近年研究较多的为细胞内钙超载、兴奋性氨基酸、自由基损伤，以及缺血后即刻基因表达、细胞凋亡、晚期神经元坏死等。了解缺血后损伤机制，有针对性地进行脑保护治疗，目前认为有效的药物有钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、自由基清除剂等。
5.手术治疗
手术治疗是放射性脑坏死的有效治疗方法，当患者出现药物难以控制的进行性神经功能障碍，影像学表现为局限性脑坏死伴广泛脑水肿和占位效应时，应该考虑手术治疗。
当肿瘤复发与放射性脑坏死难以鉴别且病灶占位明显时，手术中的观察，有助于确定是否存在肿瘤复发，通过切除复发性肿瘤和放射性坏死灶，可以减轻占位效应。
对囊性病变可以采用立体定向技术进行穿刺，以达到减压和引流的目的。
由于放射性脑损伤的早期诊断困难，且治疗效果不理想，预防极为重要。在不遗漏肿瘤的前提下，应尽可能的保护正常脑组织，在放疗设计时充分考虑分割剂量和总剂量对神经组织的损伤与修复的影响。