五、放射性骨坏死

五、放射性骨坏死

放射治疗可导致放射性骨坏死及放射性骨髓炎，坏死骨暴露在皮肤或黏膜外，常连续3～6个月不愈合。一旦发生，即呈进行性发展。其潜伏期于放疗后数月至10余年，最常见于放疗后1/2～3年。鼻咽癌患者放射性骨坏死最常见于下颌骨和颅底骨。

（一）发病机制

因为放疗损伤的靶细胞是成骨细胞、破骨细胞以及血管内皮细胞，所以目前认为，放射性骨坏死的发病机制包括两个方面:首先是射线导致成骨细胞死亡，致使骨样组织新生、改建及骨细胞胶原代谢的过程消失，而破骨细胞仍继续活动，从而导致骨质损害；其次放射线损伤供血血管，使血管逐渐发生无菌性血管内膜炎，血管内膜发生肿胀、增厚及管腔狭窄，进而出现闭塞。血管损伤后，骨质出现营养障碍而发生骨细胞死亡。骨坏死的发生还与照射剂量、射线的质、牙槽感染和口腔卫生有关。下颌骨由下牙槽动脉供血，侧枝循环少，易发生骨坏死。

（二）临床症状

放射性下颌骨坏死的病程较缓慢，常反复急性发作。主要表现为牙龈红肿，颌面周围软组织红、肿、热、痛，疼痛多为持续性且夜间尤甚。在反复发作的基础上进而形成溃疡，并可穿破口颊黏膜或颌面皮肤，形成口颊或面颊瘘管、溢脓，经久不愈并逐建扩大引起口颊或颌面溃烂、坏死骨暴露、张口困难或牙关紧闭。其病程绵延而使患者体质日渐衰弱、消瘦及贫血。颌面X线摄片显示局部骨质疏松或死骨形成。

Schwartz等⁽⁴⁴⁾将放射性下颌骨坏死分为3度。

（1）Ⅰ度:下颌骨表浅坏死。软组织溃疡较小，仅暴露的骨皮质出现坏死。

（2）Ⅱ度:下颌骨局灶性受累。暴露的骨密质及其下面的髓质出现坏死。

①Ⅱa:软组织溃疡较小。(https://www.daowen.com)

②Ⅱb:软组织坏死明显，可形成口腔、皮肤瘘管。

（3）Ⅲ度:下颌骨弥漫性坏死，累及下颌骨全层，包括下颌骨下缘，可发生病理性骨折。

①Ⅲa:软组织溃疡较小。

②Ⅲb:软组织坏死明显，可形成口腔、皮肤瘘管。

发生于颅底骨的坏死常难与肿瘤侵蚀颅底骨鉴别，其临床表现主要是鼻腔脓性分泌物增多，伴有剧烈的头痛和前组颅神经麻痹。有些患者可能反复鼻咽出血，伴有鼻咽黏膜坏死、溃疡。放射性颅底骨坏死有别于颅底复发的CT表现为:骨破坏广泛而对称，呈虫蛀状，尤以蝶骨明显；蝶骨体表面裸露在气腔中，失去软组织覆盖；邻近见小尸骨或病理性骨折；邻近软组织见小气泡(感染症)。

（三）预防和治疗

放射性骨坏死与照射剂量、体积、个人耐受量等因素相关，因此医生在做放疗计划时应减少颌骨的受照射剂量。其他预防措施包括:放疗前进行口腔处理，拔出患牙；注意口腔卫生，预防龋齿；培养好的口腔卫生习惯，积极治疗口腔感染，适当处理龋齿；放疗后2～3年内避免拔牙或其他损伤。

放射性骨坏死的治疗策略包括使用抗生素、高压氧、支持对症治疗以及手术治疗。

Schwartz等⁽⁴⁴⁾针对不同分级的放射性下颌骨坏死提出了治疗建议——Ⅰ级:保守治疗；Ⅱ级:保守治疗或小手术切除，对经久不愈的患者，可采用高压氧治疗；Ⅲ级:手术治疗(切除骨和软组织)。