三、内窥镜检查
三、内窥镜检查
对内窥镜问世100多年来，经历了硬式与软式两大阶段。目前，内窥镜检查有硬管内窥镜与软管纤维内窥镜、鼻窦内窥镜、接触式内窥镜，配备摄像、电视、放大、录像等现代显示装置，有效地提高了诊断分辨能力，大大地推动了鼻咽癌的防治研究。
（一）软管纤维内窥镜检查
1.器械与设备
软管纤维内窥镜（Flexible Fiber Endoscopes）鼻咽检查是由前鼻孔经鼻腔对鼻咽部进行观察的方法，现已广泛应用于临床，它在鼻咽疾患的诊疗中正起着日益重要的作用。它由镜体、冷光源及附件3部分组成。这种内窥镜的镜体柔软可以弯曲，患者不需要特殊检查体位，照明度强，创伤小，患者痛苦小，其远端部能弯曲并调节方向。
鼻咽软管纤维内窥镜有不同的种类和规格。世界各地如美国、英国、德国都制作纤维鼻咽喉镜等纤维内窥镜，但以日本Olympus厂和Machida厂制造的纤维内窥镜种类最多，规格最齐。Olympus 的ENF—P和ENF—L优点是细又柔软，易于经鼻腔插入，也便于在狭窄腔内检查，最大缺点是无吸引和钳孔，不能进行吸引和活检。新型ENF-LB优点是有吸引和钳孔，临床应用较广。Machida的ENT—30SII和ENT—30PII为防水型，优点是镜体细、柔软、操作方便，经鼻腔插入，缺点是只能做检查，不能抽吸分泌物和取活检。
上海医学光学仪器厂生产的HX—I型鼻咽喉纤维镜，全长630mm，镜体长410mm，镜体外径6mm，远端外径5.8mm，视觉70o，观察深度5 ～50mm，向上弯曲130o，向下90o，吸引及钳孔内径2.2mm，此型最大优点是可取得较大的活检组织。
2.径 路(23)
软管纤维内窥镜是由前鼻孔经鼻腔对鼻咽部进行观察的，通过鼻腔有两个途径:①经中鼻道沿中鼻甲下缘通过鼻腔；②经鼻底部通过鼻腔。选用哪种径路，应根据观察对象进行选择。经过鼻腔观察下咽部时选择径路①比较适宜，观察腺样体肥大，以及咽鼓管时以径路②比较方便。
3.适 应 证
（1）凡无法用间接鼻咽镜检查者，如张口困难、咽反射极度敏感、悬雍垂过长、软腭和悬雍垂紧贴咽后壁的患者，以及检查时难以合作的小儿、颈椎强直及卧床者。
（2）EBV血清学检测（VCA-IgA, EA-IgA）阳性患者及现场筛查的高危人群。
（3）颈部转移癌，原发灶未明者。
（4）涕血、浓涕、分泌性中耳炎、头痛等症状者。
（5）临床或CT诊断为鼻咽癌，但鼻咽活检阴性者。
（6）鼻咽病灶小或部位较隐蔽，估计一般活检困难者。
（7）鼻咽癌患者外照射后，拟进行腔内后装，以及手术前后的观察。
（8）鼻咽良性病变的检查及处理。
一般无严格的禁忌证，但体温39oC以上，或高血压未控，有明显出血倾向者，妇女月经期间，应暂缓作鼻咽活检。
4.检查方法
（1）术前准备与麻醉 ——
① 术者在检查前应详细了解病史，阅读血常规等有关检查报告单、影像学照片，并亲自检查病人（包括间接鼻咽镜、颈部淋巴结、颅神经）。
② 受检者一般无需特殊用药，不用禁食，但对高血压、有明显出血倾向者应待控制后再活检，以免引起鼻咽出血。
③ 用1%麻黄素及1%的卡因喷雾双侧鼻腔2～3次后即可，每次间隔2～3min。注意嘱咐病人勿将药液吞下，以免导致地卡因中毒。成人黏膜表面麻醉用的因的总量不要超过60mg。
④ 病人取坐位或仰卧位，年老体弱者和儿童仰卧位较好。
（2）操作步骤——
进行纤维鼻咽镜检查时，根据病人的体位，检查者可立于其头后部或侧面。通常用左手握持镜体操纵部，左手拇指放置于调节杆上进行操作以控制远端弯曲部的弯曲方向和角度。左食指用于间歇或持续堵塞吸引管的按口以进行抽吸。右手握持镜体的远端进行操作。从一侧鼻腔经下鼻道或中鼻道轻轻插入纤维镜，边观察边进入鼻咽部，适时调控内窥镜的观察角度，详细观察鼻咽各个壁，了解其结构，黏膜色泽，有无新生物及新生物的大小、部位、形态等。
鼻咽部观察要点:①熟悉纤维镜下鼻腔及鼻咽的正常结构、形态；②准确区分正常结构与病变，如区分腺样体肥大及病变的差异；③仔细观察鼻咽、鼻腔各壁形态，并进行双侧对比；④注意观察病变性质、范围及表面情况；⑤鼻咽部病变如考虑为鼻咽纤维血管瘤则禁止活检。
术中操作应轻柔，避免损伤，若发现鼻咽肿物或可疑病灶，则在病灶的同侧经鼻腔插入活检钳，在纤维镜明视下咬取组织送检。对颈淋巴结转移癌，临床未排除鼻咽癌者，如纤维镜下亦未发现鼻咽有病灶时，可于颈淋巴结转移癌同侧作鼻咽顶后及/或咽隐窝“盲法”活检。EBV血清学检查抗体滴度阳性者，应结合其他临床资料，如临床检查未见鼻咽病变，可定期随诊，亦可作双侧咽隐窝及/或顶后多点活检，以期尽早检出鼻咽癌。在操作检查过程中，内窥镜接脚踏电动负压吸引，以随时吸净分泌物及血污，保证视野清晰及操作安全。同时对鼻咽病变可行摄影或录像及同步打印以作医疗、教学、科研资料贮存。
（3）术后处理——
① 鼻咽纤维镜检查时较安全、并发症少，如咬取组织较大时，可有短暂的少量出血，活检后，用1%麻黄素滴鼻或麻黄素塞子或棉支填塞前鼻孔，嘱病人静坐15min，经检查无活动性出血后方可离去（最好有家人陪同）。
② 嘱病人不要用力吸涕及擤鼻，当天避免进食热品，建议进食冷饮。酌情使用1%～2%麻黄素滴鼻或止血剂、抗菌素。
③ 如果持续性鼻咽活动性渗血，可以在纤维镜明视引导下作:a.用粗棉签插至鼻咽出血部位压迫止血；b.放置明胶海绵块并压迫止血；c.微波电凝或激光凝固止血；d.创口处喷入云南白药，立止血等常见止血剂。同时可全身应用止血药物。如经上述处理无效时，则按鼻咽出血作鼻咽填塞及前鼻孔填塞等治疗。
（二） 硬管内窥镜的鼻咽检查(24～26)
硬管内窥镜中山大学肿瘤医院使用的是Karl Storz公司的产品，经近5年的临床应用，证明此法简便易行，全部鼻咽部与鼻腔后部均可清晰地观察到，除对鼻咽部病变进行观察外，对有鼻部、耳部症状的病人也可常规检查，并为诊断鼻咽癌放疗后是否患有后组鼻窦炎或后鼻孔闭锁等提供准确的信息。此外，硬管鼻内窥镜除了用于鼻腔及鼻窦检查外，也可经鼻腔对鼻咽部进行活检。目前，中山大学肿瘤医院门诊对怀疑鼻咽癌患者行活检均采用硬镜引导下鼻咽部活检。
1.器械与设备
（1）鼻内窥镜:常见有德国Karl Storz、Wolf公司、日本Olympus公司生产的内窥镜，国产的内窥镜亦已广泛应用于临床。一套完整的鼻内窥镜应包括视角不同、长短不一、管径不等的多种型号，以满足成人、儿童鼻腔和鼻窦不同部位之需。可用的视角有0°、6°、12°、30°、45°、70°、90°、120°，Karl Storz公司的鼻内窥镜长180mm，管径有4.0mm和2.7mm两种，4.0mm直径的内窥镜视野大、亮度强，适于大范围观察，但不易进入太狭窄的区域。2.7mm直径内窥镜优缺点则与之相反，主要用于儿童。(https://www.daowen.com)
（2）光源及摄录像与监视系统:鼻内窥镜专门配有氙灯光源箱作为光源系统，连接光源和内窥镜的亦是专用之玻璃纤维导线。使用光源时，不要弯折导光束以免折断导光纤维而造成视像模糊不清。鼻内窥镜系统还应配有照相、摄像系统，如Karl Storz的Image-1全数字化传输摄像系统、打印机和电视监视器，以便现场观摩、教学和保存资料。
2.适 应 证
鼻咽、耳、鼻等部位疾病，如鼻咽部癌前病变、良性、恶性肿瘤，以及颈部包块、回吸性涕血，分泌性中耳炎、头痛、EBV血清学阳性等。此外，后鼻孔闭锁、鼻窦炎，经间接鼻咽镜不能满意观察鼻咽部者都可以行鼻内窥镜检查。
3.检查方法
（1）术前准备与麻醉:患者取平卧位，检查前鼻腔及鼻咽部黏膜用1%的卡因、3%麻黄素局部喷雾行表面麻醉3次，每次间隔2～3min，应特别注意下鼻道的麻醉。
（2）操作步骤:可使用0°镜，配装带吸引管的管鞘。左手持接冷光源的鼻内窥镜，右手持纱布并轻压病人鼻尖，以暴露鼻孔，鼻镜插入鼻前庭稍等片刻加温，待镜面清晰后沿下鼻道边观察鼻腔边进入鼻咽部。当越过中、下鼻甲后端即进入鼻咽，咽鼓管隆突明显突出，其前下方即咽鼓管口，患者做吞咽运动时可见管口的活动，隆突之后上方为咽隐窝，鼻咽癌多发生于此，双侧咽隐窝之间为鼻咽顶后壁，中央稍下方有一凹窝为咽囊，增殖体位于其上方，将镜面转向对侧，可见对侧咽隐窝及咽鼓管口，稍退可见鼻中隔后端，转动镜面可见下鼻甲后端。然后将镜退出，以下鼻甲上表面为依托徐徐进镜观察中鼻道及前中组鼻窦开口。取活检时从同侧或另一鼻腔放入活检钳至鼻咽，转动活检钳可从镜中观察到钳头及所钳取的病变部位。
4.硬管咽喉镜鼻咽部检查的优缺点
利用硬管光纤维咽喉镜进行鼻咽部检查，具有下列几个优点:①有充分的照明，视野宽阔无死角，无焦距限制，远近均清楚。②图像清晰，显像满意:将光纤维接受的信息放大到14寸的荧光屏上，图像十分清晰，色泽与检查部位几无两样，可以在一幅画面上完整地显示双侧咽隐窝、鼻咽顶和双侧后鼻孔。所获图像比可曲性光纤鼻咽镜更为清晰，放大更为逼真。③观察细致，由于对整个检查过程进行摄像，故可对癌前病变可疑的部位或残留小病灶进行随诊，定期观察、重复放映、动态比较，并可以通过彩色影像打印机制成照片便于携带、保存。一些咽反射敏感或鼻咽腔狭小的患者在短时间内能捕捉一些能够说明问题的镜头，有助于判断患者有无病变。 ④操作准确、效果好，损伤小，简便易行，患者易于接受。
该检查也有以下不足之处:①对鼻咽部有结痂或分泌物的患者，尤其是鼻咽癌放疗后，不能利用器械本身去掉痂皮或吸除分泌物；②费用昂贵，不易普及。
（三）鼻咽部活检的方法研究(27)
鼻咽部活检取材有经鼻腔和经口腔2种方法。依据器械不同可分为间接鼻咽镜下活检，纤维鼻咽镜下活检，鼻窦内镜下活检，鼻咽内窥镜活检，这些方法可经过口腔或鼻腔入路活检取材。传统的间接鼻咽镜下作鼻咽活检是所有活检方法的基础，简便易行，适用于各级医疗机构，是基本的活检方法。其中不足之处是一次确诊率较低，主要与暴露欠佳、钳取不准有关。
目前应用纤维鼻咽镜活检的方法有:
（1）经纤维镜通道—专用活检钳法；
（2）纤维镜—翘头式鼻咽活检钳经口法；
（3）纤维镜—直式鼻腔活检钳经鼻法。
我们发现前2种方法尚不够理想。尽管方法⑴经纤维镜通道活检暴露良好，但不足之处在于:①专用钳匙口径小（仅2mm），咬取的组织浅表细小，且易挤压变性，除菜花状的松脆肿块外，较难取得满意的组织，从而影响了病理诊断的阳性率；②需要助手的配合；③专用活检钳数量少、清洗消毒费时；方法⑵虽然可以克服上述不足，由于是经口进钳，需要进行经口喷药表面麻醉及病人更好合作，而对于张口困难、咽反射极敏感或放疗后口咽反应大的病人活检将受限制。
为此，中山大学肿瘤医院结合使用普通金属直头钳（鼻腔活检钳）经鼻腔活检的经验，与纤维镜结合扬长避短，提出了方法⑶“纤维镜—直头钳经鼻活检法”，具体方法如下:鼻腔黏膜收缩后，予1%～2%的卡因喷雾鼻腔行表面麻醉后，经鼻腔进钳，于纤维镜明视下咬取大块组织送检。在实际操作中，如肿瘤病灶偏于侧壁（如咽鼓管隆突、咽隐窝部位），可用小翘头鼻腔钳咬取；如一侧鼻腔因鼻中隔偏曲，鼻甲肥厚、鼻息肉等无法进钳时，可先用纤维镜探清病灶的部位及深度，退出纤维镜后再进钳取材，然后又用纤维镜观察咬取部位的正确与否；应用活检钳与纤维镜同侧进入活检，则最为理想，但为了避免损伤纤维镜，尽量不采用。经过多年实践，证明此法实用性强，值得推广，且具有下列优点:
（1）纤维镜能发现鼻咽部隐蔽细小的病灶，并在直视下用直式钳准确取材，大块组织送检，有助于提高一次确诊率。
（2）由于普通金属活检钳数量多，价廉易得，清洗消毒方便，加上经鼻腔进钳，免去经口内喷药，可节省时间。
（3）可不需助手的配合，节省人力。
（4）由于不需要病人的特殊合作而较为平静舒适地进行鼻咽活检，易为病人（包括小儿和老年患者）接受，且安全可靠，对张口受限等不能经口进钳者也适宜。
（5）对某些鼻咽孤立性的黏膜病变，进行“观察—诊断—治疗”，并能一次性完成。
（6）由于不经纤维镜的通道进行活检，无通道的纤维鼻咽喉镜也能应用，同时更重要的是可以避免由于活检通道清洁消毒不严而导致医源性交叉感染。
（7）由于在纤维镜明视下，用金属直钳活检，术者在触及肿物时容易体会肿物的质地及活检手感。
（四）鼻咽纤维镜检查的体会
近年来，中山大学肿瘤医院通过对2万例鼻咽癌患者活检的实践提出以下的体会供参考(28):
（1）通过纤维鼻咽喉镜所观察到的病变范围更广泛，故可较准确地了解肿瘤范围。
（2）位于鼻咽顶壁特别是靠近顶前部的病灶，常可由后鼻孔上缘累及鼻腔的顶后份，此种情况在间接鼻镜检查时常不易观察到，以致放疗时往往未能给予足够的剂量。而纤维镜下则能较好地观察到上鼻道及嗅沟内的浸润情况。
（3）对间接鼻咽镜下不易发现的局限性轻度充血（或出血）以及黏膜表面轻微的粗糙不平等情况，纤维镜下则可及时发现，并可准确地在病变部位咬取活检，也可以弥补鼻咽部CT、MRI扫描等影像学的不足。
（4）对鼻咽部未见病灶的高危对象，以及颈淋巴结转移癌而原发灶未明者，进行盲目活检（取双侧咽隐窝与顶后壁组织），不但可提高癌的检出率，还发现有些鼻咽癌是多中心性的，同时两个癌灶之间有不同程度的增生性病变。这一情况对鼻咽癌的发生学研究有着重要意义。
（5）张口困难和不能合作进行间接鼻咽镜检查的病人，通过鼻咽纤维镜检查可以较顺利地作出判断。
（6）取活检时，可采用随镜配备的杯状钳，但这种钳较细小，且咬合力不足，故除明显的癌灶外往往不易获得阳性的结果。因此我们提倡纤维镜引导下采用常规的鼻腔活检钳进行取材。对于表面光滑隆起的黏膜下型病变，活检时常需先行咬开或剪开表面黏膜，然后再由“缺口”处向下深咬才能获得更高的阳性结果。
（五）软管内窥镜及硬管内窥镜的保养
纤维鼻咽内窥镜及鼻内窥镜是精密光学仪器，应由专人保管，专柜存放。纤维鼻咽内窥镜及光源导线内部为光导纤维，使用和存放时应避免扭曲和过度弯折。硬管鼻内窥镜内部为导光玻璃柱，使用时要轻拿轻放，切忌碰撞与摔损，要避免镜面受到划损，不用时应放回其原装盒内的海绵槽中。消毒宜用戊二醛浸泡，但均不宜用高压蒸气或煮沸等热力灭菌法。用毕要用脱脂纱布或棉球反复擦拭消除污渍，且要注意防潮防霉。
（黄培钰 邱 枋）