四、远处转移

四、远处转移

鼻咽癌因癌细胞分化程度低，恶性度高，发生远处转移率高，是治疗失败和死亡的主要原因之一。

（一） 转移部位和转移率

鼻咽癌在确诊时的远处转移率在20世纪60年代为2.80%，70年代为1.10%，80～90年代初由于CT扫描和骨扫描设备的广泛应用，上升为4.2%，在一组100例的Ⅲ、Ⅳ期患者中，远处转移率为14% ，个别病例甚至可以因远处转移的症状或体征为初发症状而就诊。而在一组702例放疗后观察5年以上病例中，因癌症死亡者293例，其中因远处转移死亡者167例，远处转移率为23.7%，占死亡病例的56.9% ⁽¹⁵⁾。

鼻咽癌可转移至全身各个部位，但以骨、肝、肺居多，且多个器官同时发生转移者居多。在上述167例放疗后远处转移病例中，有广泛器官转移(多处)者81例，骨转移34例，肝转移29例，肺、纵隔转移22例，脑转移1例。在一组80例影像学确诊为远处转移的病例中，转移至骨47例次，肺29例次，纵隔10例次；在骨转移的47例次中，共有91块骨受累，其中脊椎40块(包括颈椎1块、胸椎22块、腰椎10块、骶椎7块)，肋骨27块，骨盆9块，其余为股骨、肱骨和胸骨。梁伯强等⁽¹⁶⁾报告50例尸检结果，有远处转移38例，其中22例为多处转移，转移部位频数为:骨28例次，肝27例次，肺21例次，脾5例次，甲状腺2例次，胸壁、喉、食道、横结肠、卵巢各1例，以上材料说明鼻咽癌是一种倾向骨转移的肿瘤。

（二）转移的原因和途径

1.影响远处转移的因素

（1）病理类型:鼻咽癌绝大部分(95%以上)属于恶性度高的未分化癌和低分化癌，缺乏癌巢边间质多糖和嗜银物质包裹，易于转移扩散；初诊时临床Ⅲ、Ⅳ期患者占半数以上，病理观察，Ⅰ、Ⅱ期患者癌实质内的成分以单纯型(单一癌型成分)多见，Ⅲ、Ⅳ期患者以混合型(2种以上成分)多见(P<0.05)，而且Ⅰ、Ⅱ期患者间质反应以淋巴细胞为主型较多，Ⅲ、Ⅳ期患者以纤维为主型多见(P<0.01)⁽¹⁷⁾，放射治疗后观察证实混合型和纤维为主型的预后不佳，远处转移发生率也较高。

（2）颈淋巴结转移:颈淋巴结转移灶的大小与扩散范围与远处转移密切相关。临床观察，有颈淋巴结转移的下行型和上下行型鼻咽癌患者，倾向于远处转移；而发展到晚期仍没有颈淋巴结转移的上行型鼻咽癌病例却极少发生远处转移。

（3）机体免疫功能状态:淋巴细胞转化率正常人为(45.9±9.8)%，鼻咽癌患者为(32.9±8.9)%，如以30%为界，发现淋巴细胞转化率30%以上者，放疗后5年生存率明显高于30%以下者(0.025>P>0.01)⁽⁴⁾。E-玖瑰花环形成试验正常人为(50.9±5)%，鼻咽癌患者降至39%。巨噬细胞的吞噬功能正常人的吞噬活性百分比为(62.77±1.38)%，吞噬指数为(0.058±0.049)%，鼻咽癌患者分别为(38.6±1.94)% 和(0.618±0.34)%。鼻咽癌患者免疫水平变化⁽¹⁸⁾还表现在随着T分期的提高, IL-10水平也升高, IL-10可作为鼻咽癌T分期的生物学指标。另有研究发现⁽¹⁹⁾，鼻咽癌患者外周血Th1型细胞因子的水平比正常人低, 而Th2型细胞因子的水平较正常人高。鼻咽癌患者放射治疗后外周血IL-2的水平明显低于放射治疗前, 以上多项指标检测，均反映鼻咽癌患者免疫状态较低下，可能为影响预后的因素之一。

2.鼻咽癌发生远处转移的途径

（1）当鼻咽癌颈淋巴结转移累及至锁骨上窝时，癌细胞经右颈淋巴总干，可从右颈、锁静脉角处进入静脉，经左颈淋巴总干，则进入胸导管，再从左颈静脉角进入静脉，然后经血流至肺，进入大循环而向全身各处转移。(https://www.daowen.com)

（2）当鼻咽癌原发灶直接侵及椎静脉时，可通过椎静脉、肋间静脉、腰静脉和盆底静脉转移至脊椎，肋骨和骨盆等处。

（三）转移灶的临床表现

鼻咽癌好发的转移部位为骨、肝、肺。中山大学肿瘤医院1997～2003年接受治疗的209例远处转移的鼻咽癌患者中，单纯骨转移71例, 单纯肺转移43例, 单纯肝转移49例, 多个器官转移31例, 其他部位15例( 纵隔淋巴结转移6例, 腋窝淋巴结转移3例, 腹主动脉旁淋巴结转移3例, 脾转移2例、皮肤转移1例)⁽²⁰⁾。

1．骨　　转　　移

骨转移灶常表现为局部恒定部位的疼痛和压痛。但X线照片或CT扫描往往要在出现疼痛2～3个月后骨质发生较明显变化后才能发现。骨转移X线表现可以是溶骨型、成骨型和混合型(二者兼有)。溶骨型占多数，成骨型表现为有“肿瘤性新生骨”，形状以斑块状居多。核素骨扫描可在出现临床症状前2～3个月发现转移灶，但骨扫描的假阳性结果较多(骨外伤、炎症等同样可出现核素浓集)，临床上应结合多方面因素综合考虑。

2．肺、纵隔转移

早期常无症状，有症状者以咳嗽、血丝痰和胸痛较多，也可出现声嘶，后期可出现胸水和严重呼吸困难。肺转移多为双侧性，呈散在多结节状(此点有别于原发性肺癌)，一般转移灶由小至大时，其模糊的边缘变得更清楚，密度也增至中等。X线照片或CT扫描可发现肺、纵隔转移灶并了解病灶范围。

3．肝　转　移

病情发展迅速，临床上常表现为肝区疼痛，肝肿大硬实或呈结节状，往后发展出现肝功能下降并全身情况迅速恶化，临床表现与原发性肝癌相似，B超和CT检查有助于诊断(多显示肝部多发性占位性病变，此点与原发性肝癌的单个病灶有所区别)。

鼻咽癌在临床出现远处转移之前，部分患者可有长期低热(腋下体温超过37.1℃，昼夜间波动在1℃以上，持续2周以上)。根据对800例住院患者观察，有这种发热者130例(16.25%)，其中出现远处转移者69例，占53.08%。从转移部位看，肝转移者发热最多，占93.33%；骨转移次之，占72.3%；肺转移占65%；体表软组织转移占60.0%。12例发热原因不明，住院后反复检查未发现病灶，其中5例在门诊复查过程中4例相继证实有远处转移；另7例半年后死亡。因此，对于有持续性发热的鼻咽癌患者，应做全面检查，如未发现发热原因且应用抗生素无效时，需考虑有远处转移的可能⁽²¹⁾。

（黄培钰　邱　枋）