二、康复指导

二、康复指导

（一）心理康复

鼻咽癌病人经过根治性放射治疗后心理障碍者占31.18%，表现为焦虑、悲观、情绪不稳定，主要是担心疾病不能痊愈或复发，担心社会、家庭不接纳。^（6）

1.心理疏导

关心体贴病人，从他们的语言、行为特点去发现其内心的活动，用适当的方法与他们谈心，耐心解答他们提出的问题，引导他们乐观对待人生道路上的曲折。

2.社会支持

给予他们必要的情感支持和社会支持，争取得到家庭、亲友和社会及单位组织所给予的精神和物质上的帮助和支援^（7），以激发其对生活的兴趣和自尊、自信的心理，达到维护健康、预防疾病、促进康复的目的。

3.分散和转移病人注意力

根据病人的爱好经常开展文娱体育活动，如听音乐，下象棋，看电视。让病人掌握1～2种放松方法:研究表明，欣赏音乐可通过引起他们的情感效应、联想效应、心身效应、振动效应来调整人的精神和心理状态^（8）。

（二）身体康复

1.全身放射反应

有疲劳、乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、失眠、嗜睡等。有研究表明^（9），对于癌症和因癌症引起的疲劳，运动是一种可行且有益的方法。气功:宜练习静功，其中又以强壮功较合适，据报道^{（10、11）}，在卧位或坐位下练习静功，能降低机体能量代谢率(比练功前下降约20%)，减少机体耗氧量(比练功前减少约30%)，有利于减少患者身体的消耗，重新积聚精力，练习2～3次/d，15～30min/次，长期进行。简化太极拳:2次/d。轻快的散步:5次/周，30min/次。做力所能及的家务，以不劳累为度。

2.口干、味觉改变

口干、味觉改变主要是苦味和咸味的丧失，导致病人食欲不振，与头颈部放疗造成味蕾细胞的微绒毛受损及唾液的分泌减少有关^（12）。可用运舌法刺激唾液分泌，方法是以舌头在口腔内来回转动，左右上下十几次，3回/d。少量多次饮水，湿润口腔；经常做吞咽动作，不仅能刺激唾液分泌，润喉止渴，并且能运动舌、颊部肌肉。通过咀嚼动作可刺激唾液腺，防止腺体萎缩，从而使涎液分泌增加。

3.张口困难

由于咀嚼肌、颞颌关节受照射后发生退行性变和纤维化，肌肉萎缩，关节硬化，使颞颌关节功能障碍致张口困难，轻者表现为张口时颞颌关节处发紧、疼痛，严重者张口门齿间距日渐缩小，甚至牙关紧闭，进食困难致营养不良呈恶液质⁽¹³⁾。张口困难多发生在放疗结束后1～2年内^（10），放疗结束后立即进行张口训练可有效防治张口困难^（14），目前提倡在放疗即日起开始进行早期康复训练，可有效地减少颞颌关节及相关肌肉纤维化，不仅能减少早发性张口困难，而且可有效地防治迟发性张口困难^（15）。

（1）局部自我按摩:用双手在颞颌部肌肉处按摩，动作轻柔，15min/次，2次/d。

（2）张口锻炼:把口张到最大时，停5s再闭嘴，2次/d，3～5min/次，或用开水瓶软木塞分别轮放于两侧口角上下齿之间，作咬合动作，3次/d，10min/次。

（3）叩齿:上下牙齿轻轻叩撞2～3次/d，100下/次，最后用舌尖舔牙周。

（4）弹舌:微微张口，舌尖抵住上腭弹动，发出“哒哒”的响声，3次/d，3min/次，其目的是锻炼舌肌肉，预防舌肌萎缩与功能退化。

（5）鼓腮、微笑:闭住口唇往外吹气，使腮部鼓起，2～4次/ d，不少于20下/次。

4.颈部僵直硬化

鼻咽癌放疗后常见颈部肌肉纤维化改变，放疗后1～2年内颈肌可变硬（16），因此颈部活动受限，坚持颈部关节肌肉活动，可预防颈部组织纤维化所致的僵硬，防止活动受限。

（1）颈部活动:颈部交替向左、向右转动，角度须达到90，并进行前屈后伸、旋转等动作，2次/d，10～15min/次，注意动作速度宜缓慢，幅度不宜过大。

（2）抬肩:反坐于靠背椅上分别轮流抬左、右肩，然后活动双肩，3次/d，5min/次。

5.鼻部并发症

主要表现为鼻腔黏膜水肿、鼻塞，鼻腔干燥，分泌物增多。口鼻干燥者，可用鱼肝油或薄荷油滴鼻，定时冲洗鼻腔，防止分泌物结痂，保持鼻咽清洁。

6.放射性龋齿和放射性下颌骨坏死

这一反应与照射剂量、放射线性质、口腔卫生有关。因此，

放疗前:仔细检查口腔牙齿，龋齿应在放疗前修补，不能修补的牙齿或残根给予拔除，去除金属牙冠及洁牙。

放疗期间及放疗后:应加强口腔卫生，每日饭后漱口，刷牙，使用氟化钠牙膏，刷牙时用氟化钠牙膏涂擦牙齿上2～3min后再清洁口腔，以增加氟化物与牙齿接触时间，增加牙齿表面含氟量，从而增加牙釉质对龋病的抵抗能力。拔牙者须待创面愈合后才能放疗，放疗期间经常用盐水或含漱液漱口。

放疗后尽量不拔牙，必须拔牙者须待3年后，特别注意无菌操作，拔牙后使用抗生素，以免发生感染和骨髓炎。

7.放射性脑病及放射性脊髓损伤

（1）放射性脑病:放射性脑损伤的症状常有头痛、记忆力减退、多语、夸大及好表现自己、恐惧、失语、答非所问、偏瘫等。轻者无症状，重者可发生昏迷。

（2）放射性脊髓损伤:早期放射性脊髓反应在鼻咽癌放疗后1～6个月内出现，表现为低头时下肢放射触电感，持续4～6个月可消失，为减轻这种异样感觉，可试行颈后及腰背部轻按摩，宜用表浅的按摩手法。晚期放射性脊损伤常发生一侧上下肢运动障碍，无力，另一侧感觉障碍，痛觉消失，逐步发展到完全瘫痪或截瘫、大小便困难或失禁。发现上述症状，应及时找专科医生诊治，只要治疗及时，多数可有不同程度的改善。

8.放射性中耳炎

鼻咽癌放疗后期，可引起咽鼓管功能障碍，甚至形成浆液性中耳炎，严重影响听力。在放疗期间，须经常检查鼓膜是否内陷，定期做听力检查及声阻抗测听。急性放射性中耳炎，如无合并感染，放疗结束后数周可恢复，如合并感染应及时治疗，以免发生耳源性脑膜炎^（17）。如听力严重下降，甚至耳聋，可按需要配助听器。(https://www.daowen.com)

（三）营养康复

鼻咽癌患者放疗后除口腔与鼻咽组织局部损伤及治疗副作用外，同时也会消耗体力、体能，进而发展为进行性体重下降，反过来影响患者体质与放疗效果，有资料显示，放疗后患者普遍存在能量和营养素摄入不足、体重下降、贫血、低蛋白和免疫力下降等潜在性营养不足问题（18）。因此，为了改善鼻咽癌患者营养状况，应根据患者病情及吞咽状况，配以清淡、少油、易于消化的厚流质饮食，采用少量多餐，供给高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，纠正营养不良，力求达到平衡膳食，避免因膳食摄入不足而引起的恶病质的发生。进食时应注意以下几点:

（1）根据患者不同的饮食习惯，加强人性化管理，引导患者在膳食上除个人嗜好外多吃有利于放疗、化疗的食物。

（2）不要盲目忌口，强调全面营养。

（3）饭前轻微活动5～10min，增加食欲。

（4）进食时，环境要舒适愉快，尽可能与他人共同进餐。

（5）少量多餐，经常改变食谱，充分利用食物外形、色泽及调料，烹调各种色、香、味俱全的菜肴以增加食欲。

（6）引导病人进食一些抗癌食物，如香菇、大蒜、胡萝卜、海产品、无花果等。

（7）戒烟、酒，辛辣、油腻、刺激性食物及含致癌物质（如腌制的食物）。

（四）职业康复

肿瘤病人治疗的最终目的是要恢复健康并能从事适当的工作和参加社会活动。这种重新回到工作环境中的职业康复对肿瘤病人而言意义重大。由于病情不同，接受治疗的种类和治疗效果的不同，肿瘤病人工作能力的恢复也因人而异。肿瘤如果早期发现，早期治疗，得到彻底根治，职业康复是毫无问题的。部分肿瘤病人，在早期阶段接受了根治性治疗以后，病情的治疗暂告结束，以后，只需定期随访和复查即可，这部分病人如果根治性治疗并未给自己带来明显的并发症或后遗症，病人治疗后恢复也较为满意的话，可休养一段时间后重返工作岗位，做一些力所能为的，并不繁重的工作。学习也是一样，应以不致过度劳累为原则。

（五）性生活的康复

在癌症治疗期间，手术、放疗、化疗均可发生疲劳和各种副作用，病人体弱，精力不足，不宜进行性生活。

在癌症治疗结束后，病情稳定，体力逐渐恢复，对患者夫妇进行性的教育与帮助，亦属康复内容^（19）。癌症不是传染病，不会因性生活而传染，也不会因性生活而复发，但是，必须适度。所谓适度，就是当性行为结束后，自己并不感到疲劳和筋疲力尽，如果第二天带来了头晕脑胀，腰酸腿软，精神不佳等不适现象，那就要加以节制。

（范育英）

第十一章参考文献

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