鼻咽癌的X线与CT表现
一、鼻咽癌的X线与CT表现
（一）鼻咽癌的X线表现
CT和MRI临床应用以前，鼻咽癌的影像诊断检查主要是通过鼻咽侧位片和颅底颏顶位照片。后来采用鼻咽腔钡胶浆造影，然后再行鼻咽侧位和颅底颏顶位照片，可以较清晰显示鼻咽黏膜，同时显示双侧耳咽管口和咽隐窝，因而可以早期显示鼻咽癌对鼻咽黏膜的侵犯，破裂孔、卵圆孔、棘孔或岩尖骨质的破坏。在鼻咽侧位片，可以观察鼻咽顶后壁黏膜的增厚（顶后壁软组织厚度＞1.5cm）软组织肿块突向鼻咽腔；如肿物侵及蝶窦，蝶窦透光度降低；如累及蝶鞍，蝶鞍扩大，鞍底、鞍背骨质破坏。颅底位片可观察颅底骨质破坏:累及翼板，则翼板骨板线减少、稀疏，变淡；累及破裂孔、棘孔、斜坡、岩尖时，则表现为孔道的扩大，周围骨质吸收、稀疏、骨皮质边缘模糊等；累及咽鼓管咽口，则同侧气化乳突小房及中耳腔密度降低。
但是这些办法只能显示鼻咽癌的向外侵犯，不能了解肿瘤向内及黏膜下的发展浸润。在20世纪70年代末，由于CT广泛应用于临床，可以较早期发现鼻咽癌和观察到鼻咽癌向鼻咽腔周围结构侵犯及淋巴结的转移情况而逐渐取代了鼻咽常规X线照片（如图5-1）。
图5-1 儿童侧位片显示正常鼻咽
（1）明显突出的增殖体 （2）软腭 （3）悬雍垂
（4）腭扁桃体 5）蝶枕软骨结合
（二）鼻咽癌的CT表现
1.鼻咽的CT检查方法
常规为横断面扫描，横断扫描时以眶下缘和外耳孔连线（或称RD线）为基线作轴体层扫描，鼻咽部要3～5mm层厚，扫描范围自颅底至鼻咽下缘水平。颈部要5mm层厚，自鼻咽部至第3颈椎下缘水平，其中鼻咽部及颈部要用软组织窗、颅底要取骨窗。冠状位扫描主要观察枕骨斜坡、蝶骨体骨质破坏以及海绵窦侵犯（要用增强扫描），层厚5mm，扫描范围自翼突内外板根部前缘至颈椎前。
增强扫描时，对比剂采用非离子型含碘对比剂，成人为60～100ml，儿童按体重计算为2ml／kg。注射方式:高压注射器静脉内推注，速率2.0～3.0ml/s。扫描时间:对比剂注入后延迟15～18s开始扫描。
2.鼻咽的正常CT表现
鼻咽的正常CT表现分别如图5-2和图5-3所示。
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图5-2 鼻咽正常的CT表现(软组织窗)
（1.翼突内外侧板 2.咽鼓管咽口 3.圆枕 4.咽旁间隙 5.咽隐窝
6.颞下窝 7.翼外肌 8.翼帆张肌 9.翼帆提肌 10.头长肌）
3.鼻咽癌的CT表现
鼻咽癌好发于鼻咽部双侧咽隐窝，表现为局部软组织增厚，形成边缘呈分叶状的软组织肿块，CT值为35～45 HU，增强后肿块均匀呈中等程度强化。鼻咽癌易累及咽鼓管开口部，致咽鼓管圆枕肿胀和咽侧壁肿胀。鼻咽癌的生长方式包括外生性生长及浸润性生长，以浸润性生长为主。呈外生性生长方式时，肿瘤向鼻咽腔内生长，在鼻咽腔内形成软组织肿块。向黏膜下浸润生长时，肿瘤表现为鼻咽壁增厚。鼻咽癌常呈偏侧性生长，致鼻咽腔变形，造成鼻咽腔两侧形态不对称，这是鼻咽癌的特征之一。患侧鼻咽壁不规则增厚、表面粗糙不平、咽鼓管圆枕肿胀、咽鼓管变窄及咽隐窝变浅或消失。病灶一般密度较均匀，有时其内可见无强化的低密度小液化坏死灶，通常无钙化。
图5-3 鼻咽部正常CT表现（骨窗）
（1.眶下裂 2.骨性咽鼓管 3.破裂孔 4.卵圆孔 5.棘孔6.颈动脉管 7.斜坡）
随着病程的发展，鼻咽癌可向邻近结构侵犯。鼻咽癌向咽旁间隙蔓延，可见肿块向外生长，形成咽旁间隙内侧的软组织肿块。颞下窝间隙受侵，表现为翼内、外肌肿大外移，脂肪线模糊或消失。90%鼻咽癌有咽旁间隙受累，表现为密度增高，脂肪层消失，向后外蔓延至颈动脉间隙，表现为软组织增厚，两侧不对称，向后侵犯咽后间隙，表现为咽后软组织增厚，脂肪层模糊，颈前肌群轮廓消失。鼻咽癌向上侵犯蝶窦、枕骨斜坡、颅底及海绵窦旁结构。蝶窦内出现偏心性的软组织肿块，局部骨壁可以保持完整或有骨质破坏缺失。枕骨斜坡、颞骨岩尖和颅底结构的骨质破坏在CT上显示较为清楚，局部骨皮质变薄、中断，骨小梁模糊消失。如破裂孔和/或卵圆孔的破坏则表现为其边缘模糊，孔径增大。海绵窦旁结构的蔓延表现为海绵窦增宽并形成边缘清楚的软组织肿块，增强扫描有明显强化。CT螺旋薄层扫描后的三维重建可更清楚地显示肿块与周围解剖结构的关系。鼻咽癌向颅内侵犯时，颅内的肿块与鼻咽部相连，伴有颅底的骨质破坏，增强扫描肿块有强化。当肿瘤阻塞咽鼓管咽口引起浆液性中耳炎、乳突炎，CT扫描见乳突密度增高。
鼻咽癌淋巴结转移多见于颈深淋巴结，咽后外侧淋巴结等，呈等密度，增强扫描能区分强化的血管和强化不明显的淋巴结。
鼻咽CT能清楚显示鼻咽的形态结构，小的黏膜下肿瘤往往不能为鼻咽镜查出，但CT可见鼻咽局部隆起。CT能帮助确定肿块的活检方向与位置，显示肿瘤向咽旁间隙及其他临近区域的侵犯，特别是对颅底骨质的侵犯破坏有重要价值。增强扫描能较好地显示海绵窦或颅内病变，区分颈部血管与肿大的淋巴结，通常作为鼻咽部的首选检查技术。其不足之处是:①软组织分辨率低于MRI，对黏膜下方腭帆提肌、腭帆张肌及咽颅底筋膜不易分辨或显示不如MRI清楚，对颅内受侵范围的判断也不如MRI准确；②颈部肿大的淋巴结与颈血管在平扫时不易区分，而MRI和B超对判断颈部淋巴结转移则有优势；③鼻咽增殖性病变的定性诊断有一定困难。因此，经鼻咽镜活检仍是最后诊断的必要手段。