皮肤和软组织的慢性放射反应

一、皮肤和软组织的慢性放射反应

皮肤和软组织对射线都是相当耐受的。临床上，这两种组织只有超50 Gy的照射量时才会出现晚期放射性损伤的改变。

（一）发病机制

皮肤和软组织的慢性放射反应的发病机制主要包括2部分，分别是血管损伤和结缔组织损伤。

在血管的病理发生学方面，研究发现，经照射后可出现小血管纤维化和较大血管的血管壁内皮细胞增生和胶原蛋白沉淀，以及在血管内皮和中间弹力纤维膜之间可发现泡沫细胞和纤维蛋白，这些变化在临床上均可引起动脉硬化。晚期放射性损伤时出现的这些血管改变，阐明了血管损伤在晚期放疗效应的病理发生学机理。

在结缔组织病理发生学方面，正常组织经照射后可出现炎症反应，表现为血管通透性改变，血浆蛋白外渗，纤维蛋白沉积，胶原纤维增加。另外，角蛋白生成系统的补体、前列腺素、溶酶体酶或从照射过的淋巴细胞、巨噬细胞和多形核白细胞释放出来的成分也可刺激胶原成分的增加⁽²⁶⁾。照射过的皮肤胶原成分的增加可能导致纤维母细胞增殖的增加，并且，经照射后纤维母细胞的生长能力超过正常皮肤和手术瘢痕引起的纤维母细胞生长的能力。

（二）临床症状(https://www.daowen.com)

头颈部皮肤的晚期反应一般发生于放疗后的6个月～5年，表现为皮肤萎缩、毛细血管扩张、皮肤干燥和脱毛、色素沉着或缺失，甚至出现皮肤坏死、溃疡，严重者可形成坏疽，并具有不可逆性。

皮下组织(主要是颈部)纤维化初期表现为组织弹性丧失和轻度硬化，重度纤维化表现为颈部僵硬和正常外形改变，患者转头困难，更严重者可出现放射性溃疡与坏死。

颞颌关节和咀嚼肌的纤维化可导致张口困难，表现为张口时颞颌关节处紧缩和疼痛，门齿间距日渐缩小，导致进食困难，严重者甚至牙关紧闭。口咽和下咽肌肉的纤维化可导致吞咽困难。

（三）预防和治疗

目前尚无特效的方法治疗放疗性纤维化。预防措施为嘱患者放疗后练习转头、耸肩和张口。炎症可导致或加重颈部软组织纤维化，所以颈部皮肤湿性脱皮的患者要积极预防感染。在运用IMRT治疗鼻咽癌时，应勾画颞颌关节以避免高剂量区在颞颌关节和咬肌处，从而有效地预防放疗后张口困难⁽²⁷⁾。

在药物治疗方面，目前已有报道已酮可可碱联合维生素E治疗放疗后纤维化及张口困难有一定疗效^(28，29)；皮质类固醇也应用于临床，但疗效尚未肯定；高压氧能够增加氧的弥散能力，促进胶原的合成和新生血管的生成，从而修复软组织损伤，但目前尚无明确的数据证实其疗效；亦有报道称微电流能增加颈部的活动范围⁽³⁰⁾，但无进一步的研究。对出现吞咽困难的患者，可应用吞咽疗法，目的是避免误吸、不断改善吞咽功能⁽³¹⁾。手术切开颞颌关节治疗张口困难目前仍存争议。